潮州市人民政府关于印发《潮州市基本医疗

保险规定》的通知

潮府规〔2026〕7号

各县、区人民政府，市府直属各单位，市各开发区、潮州新区管委会：

现将《潮州市基本医疗保险规定》印发给你们，请认真贯彻执行。执行过程中遇到的问题，请径向市医保局反映。

潮州市人民政府        

2026年7月17日         

潮州市基本医疗保险规定

第一章 总则

第一条 为保障参保人员基本医疗需求，健全现代高质量医疗保障体系，进一步增强民生福祉，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）和国家、省有关规定，结合本市实际，制定本规定。

第二条 本市依法建立健全以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，长期护理保险、商业健康保险、医疗慈善服务等为补充的可持续、多层次医疗保障体系。

第三条 本市行政区域内基本医疗保险参保缴费、基金筹集、待遇保障、管理服务和监督管理等，适用本规定。

第四条 本市基本医疗保险实行市级统筹、分账核算、分级负责、风险共担。坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续；以收定支、收支平衡；权利与义务相对应；保障水平与本市经济社会发展水平相适应的基本原则。

市、县（区）人民政府应组织本行政区域内的用人单位、职工、本市户籍城乡居民和其他符合条件人员依照本规定参加基本医疗保险。市、县（区）人民政府在基本医疗保险基金出现支付不足时，给予补贴。

各镇人民政府（街道办事处）应当按照上级人民政府规定做好医疗保障相关工作，各村（居）民委员会应当协助做好辖区内城乡居民参加基本医疗保险的动员、组织工作。

第五条 医疗保障行政部门（以下简称“医保行政部门”）为基本医疗保险、生育保险等的行政主管部门。市医保行政部门统筹推进全市基本医疗保险、生育保险等工作，负责组织实施本规定，县（区）医保行政部门负责本辖区基本医疗保险、生育保险等具体实施工作。各级医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）按照职能负责基本医疗保险、生育保险等经办工作。

教育、公安、民政、财政、人力资源社会保障、农业农村、卫生健康、退役军人事务、审计、市场监管、税务、金融监管等行政部门及机构编制管理机关、残联、工会组织等，应当按照各自职责做好基本医疗保险、生育保险等相关工作。

第六条 基本医疗保险实行医疗机构和零售药店（以下统称“医药机构”）定点管理制度。定点医药机构名单应当及时向社会公布。

第二章 参保范围和对象

第七条 基本医疗保险包括职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。

本市职工医保包括职工综合医疗保险（以下简称“职工综合医保”）和职工住院医疗保险（以下简称“职工住院医保”）。职工综合医保实行统筹基金和个人账户相结合的模式，职工住院医保实行单建统筹基金、不建个人账户的模式。

居民医保实行单建统筹基金、不建个人账户的模式。

第八条 本市行政区域内的机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所和有雇工的个体工商户等各类用人单位及其全体从业人员（含达到法定退休年龄但未达办理职工医保在职转退休条件的人员，以下统称“职工”）应当参加职工医保。

其中，财政全额拨款的用人单位及其职工应当参加职工综合医保；其他用人单位及其职工可以参加职工综合医保，暂无条件参加职工综合医保的用人单位及其职工应当参加职工住院医保。同一用人单位不重复参加职工综合医保和职工住院医保。

领取失业保险金期间的失业人员（以下简称“领金人员”）和因工致残被鉴定为一级至四级伤残并按要求办理伤残退休手续的职工（以下简称“工伤职工”）应当按照有关规定参加职工医保。失业人员领取失业保险金期满，重新就业前，可以继续参加职工医保也可以参加居民医保，并按规定享受相应的基本医疗保险待遇。

灵活就业人员可根据自身实际情况，不受户籍限制，自主选择参加职工医保或居民医保。

第九条 灵活就业人员包括下列人员：

（一）无雇工的个体工商户；

（二）未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员；

（三）依托电子商务、网络约车、网络送餐、快递物流等新业态平台实现就业，且未与新业态平台企业建立劳动关系的新型就业形态从业人员；

（四）国家和省规定的其他灵活就业人员。

第十条 居民医保参保对象包括下列人员：

（一）未参加职工医保的本市户籍城乡居民；

（二）在本市行政区域内各类高等学校、科研机构、中等职业技术学校、技工学校、中小学校就读的全日制非本市户籍在校学生；

（三）已在本市参保的外来务工人员其共同生活的婴幼儿和学龄前子女；

（四）持有本市居住证的非本市户籍人员（含港澳台居民）；

（五）因生产经营确有困难停产或停止经营的暂无条件参加职工医保的本市国有、集体企业职工；

（六）其他按照规定可以参加居民医保的人员。

第三章 基本医疗保险基金

第十一条 基本医疗保险基金的来源：

（一）用人单位和职工、居民个人缴纳的基本医疗保险（含生育保险）费；

（二）各级财政补贴收入；

（三）基金的利息收入；

（四）按规定收取的滞纳金；

（五）其他合法收入。

第十二条 基本医疗保险基金分为职工基本医疗保险基金和居民基本医疗保险基金。

基本医疗保险基金的筹集和使用应当坚持稳健持续、防范风险，科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，确保基金可持续。

第十三条 基本医疗保险基金应当执行国家规定的财务会计制度，按照国家规定的会计制度进行核算，按自然年度结算。

基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得侵占、挪用。

生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。

基本医疗保险基金按国家规定利率计算利息。

第十四条 各级财政对居民基本医疗保险基金进行补助。

在中央、省财政给予补助的基础上，市、县（区）财政按照上级规定标准对居民基本医疗保险基金进行补助，所需资金纳入当年财政预算，按时足额划入市级基金财政专户。各年度补助标准按照上级有关规定进行调整。县（区）财政应负担的补助资金未及时上缴的，可由市财政部门在市对县（区）转移支付资金中予以抵扣。

第十五条 各县（区）医保经办机构应于每月18日前根据次月本级基本医疗保险待遇支出等资金需要，向市医保经办机构提出基本医疗保险基金预拨申请。市医保经办机构经审核后，连同次月市级基本医疗保险待遇支出需要，于每月20日前一并向市财政部门提出基本医疗保险基金预拨申请，市财政部门原则上于每月25日前将资金从市级基金财政专户拨付给市医保经办机构基金支出户，市医保经办机构核定后，于每月最后一个工作日前拨付给各县（区）医保经办机构基金支出户。遇特殊情况，可根据业务需要增加资金拨付。

第十六条 基本医疗保险基金根据本市实际设立风险备用金，主要用于弥补基本医疗保险基金政策性缺口等支出。风险备用金金额按当年度基本医疗保险统筹基金收入总额的5%计，计算比例可视基本医疗保险基金累计结余情况进行调整。从风险备用金中划拨一定比例的金额设立区域调节金，根据基本医疗保险基金收支情况，主要用于年度清算时合理超支分担、二次分配等支出。

第十七条 医保经办机构可向公立定点医疗机构拨付基本医疗保险基金预付金，用于帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力、提高医疗服务能力、增强参保人员就医获得感，用于定点医疗机构药品和医用耗材采购等医疗费用周转支出。定点医疗机构不得将基本医疗保险基金预付金用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出。药品和医用耗材集中带量采购医保基金专项预付按国家、省规定执行。

具体拨付比例参照国家、省相关文件，同时结合本市基本医疗保险基金收支情况和承受能力，由市医保行政部门会同市财政部门制定。

第四章 基本医疗保险基金筹集

第十八条 职工基本医疗保险费与生育保险费由税务部门统一征收管理，统筹层次一致，统一缴费基数。税务部门负责办理职工医保（含生育保险）缴费登记，医保经办机构根据税务部门的缴费登记信息办理职工医保参保登记。职工基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，职工个人应当缴纳的职工基本医疗保险费，由用人单位依法代扣代缴。生育保险费由用人单位负担，个人不缴纳。

城乡居民基本医疗保险费的筹资实行个人缴费与财政补助相结合，具体标准按照国家、省有关规定执行。同时综合考虑本市经济发展水平、基金运行情况、医疗资源分布情况等，合理确定筹资标准，逐步推动个人缴费与居民人均可支配收入相匹配。探索分档设置个人缴费和待遇标准。

基本医疗保险费与生育保险费按时足额划入基本医疗保险基金财政专户。具体征收办法按照有关规定执行。

第十九条 职工医保的缴费，用人单位缴费基数为本单位职工工资总额，个人缴费基数为本人工资收入。个人缴费基数上限不超过本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资（以城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算，下同）的300%；下限不低于本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%。用人单位无上月职工工资的，以本单位本月职工工资计算。

灵活就业人员参加职工医保的，缴费基数根据个人收入按本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%－300%之间选择申报，不得低于本市职工医保最低缴费基数，所需费用由个人承担。

第二十条 职工医保（含生育保险）的单位缴费率和职工医保个人缴费率具体如下：

（一）参加职工综合医保的，财政全额拨款单位的单位缴费率为6.9%（其中基本医疗保险6.4%，生育保险0.5%），个人缴费率为2%；其他用人单位的单位缴费率为7.4%（其中基本医疗保险6.4%，生育保险1%），个人缴费率为2%。

（二）参加职工住院医保的，用人单位的单位缴费率为4.5%（其中基本医疗保险3.5%，生育保险1%），个人缴费率为0.5%。

建立长期护理保险制度时，在确保职工基本医疗保险基金中长期可持续的基础上，合理调整职工医保单位缴费率，调整部分用作长期护理保险单位缴费率，具体政策另行制定。

第二十一条 职工医保参保人员在2022年12月31日（含）前达到法定退休年龄的，男女职工累计最低缴费年限统一为20年；在2023年1月1日（含）后达到法定退休年龄的，累计最低缴费年限实行逐年调整，至2030年1月1日逐步统一为男职工30年、女职工25年。

男职工累计最低缴费年限为：2023年退休的为21年，2024年退休的为22年，2025年退休的为23年，2026年退休的为24年，2027年退休的为25年，2028年退休的为26年，2029年退休的为28年，2030年起退休的为30年。

女职工累计最低缴费年限为：2023至2024年退休的为21年，2025至2026年退休的为22年，2027至2028年退休的为23年，2029年退休的为24年，2030年起退休的为25年。

职工医保参保人员在省内各市参加职工医保的缴费年限互认，并合并计算为累计缴费年限。

军人服现役年限视同职工医保实际缴费年限（以下简称“军龄视同缴费年限”），与入伍前和退出现役后参加职工医保的缴费年限合并计算。

第二十二条 职工医保参保人员达到法定退休年龄，累计缴费年限（含军龄视同缴费年限和一次性缴费）达到本规定第二十一条规定的累计最低缴费年限，且在本市实际缴费年限（含军龄视同缴费年限和一次性缴费，下同）累计满10年的，自办理职工医保在职转退休手续后，用人单位和个人不再缴费，参保人员终身享受职工医保退休人员待遇。其中，在本市实际缴纳职工综合医保满10年的，享受职工综合医保退休人员待遇，其他人员享受职工住院医保退休人员待遇。

第二十三条 办理本市职工医保退休人员待遇不与在本市按月领取基本养老金绑定。职工医保参保人员达到法定退休年龄的，按照下列规定确定其退休后职工医保待遇享受地：

（一）职工医保最后参保地在本市，且职工医保缴费年限符合本规定第二十二条规定的，在本市享受职工医保退休人员待遇。

（二）职工医保最后参保地在本市，职工医保缴费年限不符合本规定第二十二条规定的，可选择在本市缴费至规定最低缴费年限后，在本市享受职工医保退休人员待遇；不选择在本市缴费至规定最低缴费年限的，可转回其曾参保地按规定享受职工医保退休人员待遇。

（三）职工医保最后参保地不在本市，但在本市的职工医保缴费年限符合本规定第二十二条规定的，可选择在本市享受职工医保退休人员待遇；在本市的职工医保缴费年限不符合本规定第二十二条规定，但在本市实际缴费年限最长，或同时具备本市职工医保参保缴费记录和户籍的，可在本市缴费至规定最低缴费年限后，享受职工医保退休人员待遇。

第二十四条 职工医保参保人员达到法定退休年龄，职工医保缴费年限不符合本规定第二十二条规定，但按本规定第二十三条第（二）项、第（三）项规定确定本市为退休后职工医保待遇享受地的，可按规定选择按月或一次性缴费至规定最低缴费年限。

选择按月缴费的人员，以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数，按最后所参加的职工医保类别的用人单位缴费率缴纳职工基本医疗保险费至规定最低缴费年限。按月缴费期间享受在职人员医保待遇，不计发个人账户；缴费达规定最低缴费年限并办理职工医保在职转退休手续后，享受职工医保退休人员医保待遇。按月缴费期间，可申请一次性缴费。

选择一次性缴费的人员，以办理一次性缴费时本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数，按最后所参加的职工医保类别的用人单位缴费率缴纳至规定最低缴费年限。一次性缴费的人员，缴费达规定最低缴费年限并办理职工医保在职转退休手续后，享受职工医保退休人员医保待遇。

本市改制、破产、关闭的国有、国有控股和县级以上集体企业中距法定退休年龄不足5年的职工，可参照本条第三款的缴费标准，选择一次性缴纳职工基本医疗保险费至规定最低缴费年限。

第二十五条 用人单位应当依法申报、按时足额缴纳职工基本医疗保险费，定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况，接受工会组织和职工的监督，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。

未按时足额缴纳职工基本医疗保险费的，期间职工发生的医疗费用由负有缴费义务的用人单位参照基本医疗保险待遇标准进行支付。

第二十六条 用人单位因破产、撤销、解散、关闭或其他原因终止的，应依照有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的基本医疗保险（含生育保险）费、利息及滞纳金。用人单位发生兼并、分立、转让、租赁、承包等情况的，承接的单位应承担原单位的基本医疗保险（含生育保险）责任。

国有、国有控股和县级以上集体企业改制、破产、关闭的，应当按规定为其未一次性缴纳职工基本医疗保险费的达到法定退休年龄人员一次性缴纳；其距法定退休年龄不足5年的职工选择将解除劳动关系的经济补偿金用于抵缴职工医保一次性缴纳相关费用的，缴费标准参照本规定第二十四条第三款的规定执行。

第二十七条 领金人员按规定参加职工医保（含生育保险），由失业保险经办机构统一办理职工医保（含生育保险）参保缴费手续，以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数，所需资金从失业保险基金中列支，个人不缴费。代缴职工基本医疗保险（含生育保险）费期间，领金人员与参保职工同等享受基本医疗保险、生育保险待遇。领金人员停止领取失业保险金的，由失业保险经办机构为其办理停止缴纳职工基本医疗保险费的相关手续。

工伤职工无须缴纳生育保险费，应当缴纳的职工基本医疗保险费按照相关规定执行，其中应当由用人单位缴纳的基本医疗保险费，由工伤保险基金承担，并由工伤保险经办机构统一办理职工医保参保缴费手续，以本人领取的伤残津贴作为缴费基数，如果其伤残津贴低于本市职工医保缴费基数下限的，按本市职工医保缴费基数下限作为缴费基数。

第二十八条 居民医保参保人员应当在每年的集中征缴期向征收机关缴纳下一年度的城乡居民基本医疗保险费。具体缴费方式由市医保行政部门根据实际另行确定。

未在居民医保集中征缴期内参保的人员，在当年医保年度内按规定中途参加居民医保的，在办理参保手续时，应一次性全额缴纳当年度的城乡居民基本医疗保险费。

在本市行政区域内各类高等学校、科研机构、中等职业技术学校、技工学校、中小学校就读的全日制在校学生，每年秋季入学时，可由所就读学校统一组织办理参保登记等手续，按本市上年度居民医保缴费标准代收保费，并按规定做好保费清缴工作。

纳入本市医疗救助对象范围的人员（支出型困难家庭中符合条件的重病患者除外）参加本市居民医保，其个人缴费部分由资格认定地县（区）人民政府按照规定给予全额资助；参加非本市居民医保的，个人缴费部分不给予资助。

第二十九条 参保人员不得在各基本医疗保险制度间重复参保，不重复享受待遇，职工医保缴费年限不重复计算。

因就业、失业等原因需转换基本医疗保险参保险种的，按照有关规定办理基本医疗保险关系转移接续手续，原参保险种的医保关系同时中止。

参保人员缴纳城乡居民基本医疗保险费后，在相应待遇享受期未开始前因死亡、重复缴费、参加职工医保或其他统筹地区居民医保等情形申请退费的，各县（区）医保经办机构可在终止相关居民医保参保关系的同时，依申请为个人办理退费。待遇享受期开始后，可暂停相关居民医保参保关系，但已缴纳的城乡居民基本医疗保险费不再退回。

第五章 基本医疗保险待遇

第三十条 职工医保参保人员自完成参保缴费的次月起按规定享受基本医疗保险待遇，其中，连续缴费未满6个月的，按居民医保待遇标准享受基本医疗保险待遇；连续缴费满6个月的，自连续缴费满6个月的次月起，按职工医保待遇标准享受基本医疗保险待遇。

职工医保参保人员（不含已办理职工医保在职转退休手续的人员）停止或未按时缴费的，自停止或未按时缴纳基本医疗保险费的次月起，停止享受基本医疗保险待遇。职工医保参保人员中断缴费后补缴职工基本医疗保险费的，自办妥补缴手续的次月起，其新发生的符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用由基本医疗保险统筹基金按规定给予支付。

职工医保参保人员中断缴费3个月（含）以内的，经补缴职工基本医疗保险费后，其补缴期间可计入连续缴费月数；中断缴费超过3个月再补缴职工基本医疗保险费的，其补缴期间计入累计缴费月数，不计入连续缴费月数，按新参保人员标准享受基本医疗保险待遇。

第三十一条 居民医保连续参保或首次参保的人员，在集中征缴期内缴纳下一年度城乡居民基本医疗保险费的，自次年1月1日起享受居民医保待遇。

已办理职工医保中止手续的失业人员、新迁入本市户籍人员、中途转入本市就读学生、刑满释放人员、退役士兵、职工医保参保人员转为参加居民医保的等各类人员在当年医保年度内按规定中途参加居民医保的，不设待遇等待期，自一次性全额缴纳当年度城乡居民基本医疗保险费的次月起享受居民医保待遇。

户籍或居住地在本市的新生儿，在出生180天内参加本市居民医保的，其出生到参保前所发生的医疗费用给予支付；新生儿出生180天内死亡无法办理户籍的，可凭死亡医学证明在父亲或母亲户籍地参加居民医保，其出生到参保前所发生的医疗费用给予支付。新生儿疾病筛查和儿童重大疾病医疗保障项目等按国家有关政策纳入基本医疗保险报销范围。

根据国家参保长效机制的规定起始年度，除本条第二款、第三款规定的特殊群体外，对未在居民医保集中征缴期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。修复等待期的缴费标准按照当年本市的个人缴费标准执行。

第三十二条 享受基本医疗保险待遇的参保人员在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付范围部分的费用，其中超过基本医疗保险统筹基金起付标准部分，在基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额内由参保人员和基本医疗保险统筹基金按规定共同支付。

第三十三条 参保人员享受住院待遇。基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例按参保人员的参保险种、就医地、就诊医疗机构级别等因素确定。具体如下：

（一）基本医疗保险参保人员在定点医疗机构就医，基本医疗保险统筹基金起付标准为：本市精神专科定点医疗机构100元，本市一级及以下定点医疗机构300元，本市二级定点医疗机构500元，本市三级定点医疗机构700元，市外定点医疗机构1200元。未超过起付标准的医疗费用由参保人员自行承担。

（二）职工医保参保人员（连续缴费满6个月后）在本市定点医疗机构就医，基本医疗保险统筹基金支付比例为：一级及以下定点医疗机构95%，二级定点医疗机构90%，三级定点医疗机构80%。

（三）居民医保参保人员（含职工医保连续缴费未满6个月的人员）在本市定点医疗机构就医，基本医疗保险统筹基金支付比例为：一级及以下定点医疗机构90%，二级定点医疗机构80%，三级定点医疗机构65%。

（四）基本医疗保险参保人员在外市定点医疗机构就医，基本医疗保险统筹基金支付比例按不同人员类型确定。其中，已办理异地转诊人员备案手续的人员，或因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员，基本医疗保险统筹基金支付比例在本市同等级别定点医疗机构的基础上下降8个百分点；其他临时外出就医人员在出院前完成备案补办手续的，基本医疗保险统筹基金支付比例在本市同等级别定点医疗机构的基础上下降15个百分点；在出院前未完成备案补办手续的，可按“免备案”的方式进行结算，基本医疗保险统筹基金支付比例在本市同等级别定点医疗机构的基础上下降20个百分点。

（五）异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员办理好异地就医备案手续后，可按规定在备案市和本市享受基本医疗保险待遇。在备案市住院就医结算时，基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例按本市同等级别定点医疗机构的标准执行。

（六）对因医疗条件所限需异地转诊的严重精神障碍参保患者，基本医疗保险统筹基金支付比例按本市同等级别定点医疗机构的标准执行。

第三十四条 住院参保人员在同一定点医疗机构内部转科继续住院治疗的，按同一次住院结算。参保人员出院未超过15个自然日，在同一家定点医疗机构再次住院的，只收取一次基本医疗保险统筹基金起付标准。参保人员每个自然年度首次结算出院的，需收取一次基本医疗保险统筹基金起付标准。

第三十五条 参保人员享受门诊统筹待遇。门诊统筹待遇包括普通门诊和门诊特定病种（含指定慢性病和指定特殊疾病，以下简称“门特”）待遇。参保人员同一次门诊就医不能同时享受普通门诊待遇和门特待遇。门诊统筹待遇如需调整，由市医保行政部门会同市卫生健康部门制定。

（一）参保人员在本市基层定点医疗机构以普通门诊就医发生的一般诊疗费，由基本医疗保险统筹基金支付70%，参保人员自付30%；以门特就医发生的一般诊疗费，基本医疗保险统筹基金支付比例参照本市一级定点医疗机构门特待遇标准执行。

（二）普通门诊待遇。普通门诊不设起付标准，职工医保参保人员基本医疗保险统筹基金支付比例为：本市一级及以下定点医疗机构70%；本市二级定点医疗机构60%；本市三级定点医疗机构50%。居民医保参保人员基本医疗保险统筹基金支付比例为：本市一级及以下定点医疗机构70%；本市二级定点医疗机构60%；因治疗罕见病或使用单独支付药品的，可在本市三级定点医疗机构按规定享受普通门诊待遇，基本医疗保险统筹基金支付比例为50%。罕见病目录和单独支付药品以国家、省规定的范围为准。

普通门诊支付限额、选点管理等政策，由市医保行政部门另行制定。居民医保普通门诊年度最高支付限额原则上不超过相应年度的个人缴费标准。

（三）门诊特定病种待遇

1．门特不设起付标准。在本市就医的，基本医疗保险统筹基金支付比例与本市住院待遇标准保持一致；在外市就医的，基本医疗保险统筹基金支付比例参照异地转诊人员在三级定点医疗机构住院待遇标准执行。门特病种范围、各病种年度支付限额、选点管理等政策按省、市有关规定执行。

2．参保人员同时患有多种指定慢性病的，支付限额为职工医保参保人员8000元，居民医保参保人员6400元。参保人员同时患有多种指定特殊疾病或同时患有指定特殊疾病和指定慢性病的，支付限额按照其患有疾病中支付限额最高的一种疾病确定。

3．参保人员享受门特待遇首年的支付限额按其当年具备享受待遇资格的月数计算（申请“不孕不育辅助生殖技术治疗”病种的除外）。即首年的支付限额为：该病种的年度支付限额除以12，再乘以确认该参保人员具备享受待遇资格时的当年剩余月数（含确认享受待遇资格当月）。

第三十六条 基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额按参保人员参保险种确定。一个年度内基本医疗保险统筹基金累计支付限额（包含住院和门诊统筹）为：职工医保参保人员35万元、居民医保参保人员30万元。当年度超过基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第三十七条 下列情形的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付：

（一）到非定点医药机构就医或购药的；

（二）应当从工伤保险基金中支付的；

（三）应当由第三人负担的；

（四）应当由公共卫生负担的；

（五）在境外就医的；

（六）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（七）国家、省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

由于第三人的侵权行为造成伤病，医疗费用依法应当由第三人负担的部分，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

第三十八条 基本医疗保险参保人员同时纳入大病保险保障，投保所需费用按照险种类别分别由职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险统筹基金划拨。大病保险由具备资质的商业保险机构承保，承保机构、待遇标准等由市医保行政部门通过招标方式确定。

第三十九条 职工综合医保参保人员同时建立医保个人账户。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入职工基本医疗保险统筹基金。退休人员个人账户由职工基本医疗保险统筹基金按定额划入。灵活就业人员参加职工综合医保的，个人账户计入标准参照执行。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。个人账户可按规定用于支付参保人员本人及其已参保近亲属的以下费用：

（一）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；

（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

（三）持有者本人及其近亲属参加居民医保等的个人缴费；

（四）参保人员本人退休时未达到职工医保规定最低缴费年限的缴费费用；

（五）在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用；

（六）购买本市符合规定的惠民保产品的费用；

（七）其他符合国家、省规定的费用。

第四十条 居民医保参保人员产前检查和分娩住院期间发生的符合规定的生育医疗费用，纳入基本医疗保险待遇享受范围。根据本市居民基本医疗保险基金承受能力和国家、省有关要求，合理提高居民生育的医疗费用保障水平。

第六章 基本医疗保险管理服务

第四十一条 基本医疗保险的用药、医用耗材、诊疗项目及医疗服务设施结算标准按国家、省有关规定执行。

第四十二条 参保人员应当持本人有效身份凭证就医、购药，并主动出示接受查验。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的有效身份证明。

第四十三条 异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员、其他临时外出就医人员等参保人员需到异地定点医疗机构就医的，应办理异地就医备案手续，具体备案手续按省、市有关规定执行。

第四十四条 参保人员医疗费用结算（报销）办法：

（一）参保人员在本市定点医疗机构就医，不超过基本医疗保险统筹基金支付限额且符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，属于个人支付部分由参保人员自行支付；属于基本医疗保险统筹基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构按医保服务协议结算，具体结算办法由市医保行政部门会同市卫生健康部门制定，相关配套政策由市医保行政部门另行确定。

（二）参保人员因疾病需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品、诊疗项目目录中基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目、以及医用耗材目录中限基本医疗保险基金准予支付费用的条目时，应先由参保人员自付一定比例后，再由基本医疗保险基金按规定支付。个人自付比例由市医保行政部门结合本市基本医疗保险基金支付能力进行确定。

（三）参保人员经备案在外市定点医疗机构就医的，实行医疗费用联网直接结算。未能直接结算的，医疗费用须由参保人员先自行垫付，并在出院后6个月内，持有效身份凭证、医院收费票据、住院费用清单、病历资料和其他有关资料到参保地医保经办机构办理零星报销手续。涉及民事诉讼、法院审判等特殊情形的，提交零星报销材料的时间可相应延后。

（四）参保人员符合规定可纳入大病保险的医疗费用，由大病保险承保机构负责理赔。大病保险医疗费用理赔实行联网直接结算，未能直接结算的，由参保人员凭经参保地医保经办机构确认的医疗费用单据等资料到大病保险承保机构办理理赔手续。

（五）参保人员住院期间不得同时享受门诊待遇，住院发生的医疗费用，按其出院之日的基本医疗保险待遇标准进行结算。参保人员如跨年度住院，且其入院年度的医疗费用已超过基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额的，其住院医疗费用由定点医疗机构为参保人员办理中途结算手续，按实际发生费用所属年度的基本医疗保险待遇标准分别进行结算，中途结算仅收取一次起付线，不办理出入院。

第四十五条 医保经办机构应加强对享受门诊统筹待遇人员的跟踪服务管理，不定期对享受门诊统筹待遇人员进行专项病种检查。

第四十六条 定点医药机构应根据《广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《广东省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》文件要求配备相应的内设机构或专（兼）职人员，负责基本医疗保险的相关工作。

定点医疗机构应当严格执行医保行政部门制定的医药价格政策，执行统一的医保支付标准。定点零售药店要按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医保行政部门制定的药品价格政策。违反规定收取费用的，医保经办机构和参保人员有权拒付。

定点医药机构应当确保基本医疗保险基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供基本医疗保险基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。

第四十七条 定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

第七章 监督与处罚

第四十八条 医保、财政、税务、审计等行政部门按照各自职责，对基本医疗保险基金的收支、管理情况实施监督。

第四十九条 医保行政部门及有关部门依照《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，依法查处违反基本医疗保险政策规定的行为，并做好相关防范工作，保证基本医疗保险基金的安全运行。

第五十条 任何组织或者个人有权举报、投诉定点医药机构、参保人员、用人单位、医保经办机构和相关部门工作人员涉及基本医疗保险的违法违规行为。

第五十一条 用人单位为与本单位没有劳动关系或人事关系的患病人员骗取基本医疗保险待遇，或者通过其他手段骗取基本医疗保险基金的，由医保经办机构追回违规费用，并由医保行政部门依法予以处罚。

第八章 附则

第五十二条 本规定所称年度，是指自然年度。

本规定所称医疗救助对象，是指由本市有关部门认定的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、支出型困难家庭（刚性支出困难家庭）中符合条件的重病患者，以及具有本市户籍的严重精神障碍患者和重度残疾人。

本规定所称职工医保参保人员转为参加居民医保的人员，是指停止缴纳职工基本医疗保险费不超过3个月，申请参加居民医保的人员。

本规定所称严重精神障碍患者，是指由具备相关资质的定点医疗机构确诊为精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双向（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍6种疾病的患者。

本规定所称有效身份凭证，是指医保电子凭证、居民身份证、社会保障卡等（未领取居民身份证的婴幼儿和儿童需提供出生医学证明或居民户口簿，及其监护人居民身份证原件）。

第五十三条 市医保行政部门、财政部门可以根据本市经济社会发展水平及基本医疗保险基金收支情况，结合国家、省相关文件要求，对基本医疗保险缴费和待遇标准提出调整意见，报市人民政府批准后另行发文组织实施。职工基本医疗保险费缴费标准由市医保行政部门根据筹资政策和市统计部门相关数据进行公布，每年1月1日为缴费标准调整日。

第五十四条 离休人员的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

参加职工医保的财政全额拨款单位及其他经批准纳入单位的工作人员（含退休人员），按各级有关规定享受医疗补助。

第五十五条 本规定自2026年8月1日起施行，有效期至2031年7月31日。原《潮州市人民政府关于印发〈潮州市基本医疗保险规定〉的通知》（潮府规〔2021〕23号）同时废止。本规定未尽事宜，按照国家和省、市有关规定执行。

第五十六条 此前本市相关文件与本规定不一致的，以本规定为准。施行期间，国家、省有新规定的，从其规定。

公开方式：主动公开

抄送：市委各部委办，市人大办，市政协办，市纪委办，潮州军分区，市法院，市检察院，驻潮部队，中央、省驻潮各单位，各人民团体，各民主党派，各新闻单位。

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