今年来，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕落实省委“1310”具体部署推动法治广东建设的具体举措,全面贯彻落实省、市关于法治政府建设部署要求，积极履行医疗保障职责，扎实推进法治建设工作。根据市委依法治市办《关于做好2024年法治政府建设情况年度报告工作的通知》（潮法治办通〔2024〕12号）要求，现将我局2024年度法治政府建设有关情况报告如下：

　　一、主要举措和成效

　　（一）全力筑牢法治建设的思想根基

　　深入学习贯彻习近平总书记重要讲话重要指示精神，认真学习宣传贯彻习近平法治思想，全面贯彻落实党的二十大和二十届三中全会关于法治建设重大部署。局党组坚持落实“第一议题”制度，以“党组领学+支部促学+个人自学”的方式，推动习近平新时代中国特色社会主义思想入脑入心，通过召开局党组会、党组理论学习中心组学习、举办宣讲会等形式，深入学习贯彻党的二十大和二十届三中全会精神，进一步提升干部的政治能力和履职能力，有效推动以学促干。今年以来，召开局党组会18场次，均按要求将习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神作为“第一议题”进行学习贯彻落实。坚持把学习宣传习近平法治思想作为一项重要政治任务，局党组统揽医保法治建设工作全局，将习近平法治思想列为普法学习宣传的重点内容，确保我局法治工作与业务工作同部署、同推进。今年来，积极组织干部职工学习贯彻《中国共产党章程》《中国共产党纪律处分条例》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国行政复议法》等法律法规，不断提升学法用法能力。组织参加国家机关工作人员学法考试，组织6名工作人员参加2024年度市级部门行政执法人员综合法律知识考试均顺利通过，队伍法治思维和依法行政能力不断提高。

　　（二）严格落实法治建设第一责任人责任

　　局党组书记坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，切实履行推进法治建设第一责任人职责，将法治建设摆在全局工作的重要位置，纳入全局年度重点工作。带头学法、守法、用法，深刻领会法治精神，积极组织全局开展法治学习活动，提高干部职工法治意识。坚持依法依规，带头落实“三重一大”制度，重大行政决策法治化，严格执行重大事项决策、重要干部任免、重大项目安排、大额资金使用必须经党组会议讨论决定的规定，确保重大事项决策合法合理。积极推进政务公开，保障群众知情权，以自身行动为法治政府建设筑牢根基，推动全局工作在法治轨道上高效运行。今年来，局党组学习贯彻有关法律法规和法治工作文件精神7项，听取法治政府建设相关工作汇报4次，研究法治工作5项。

　　（三）扎实推进依法行政工作。一是进一步完善议事制度。修订《中共潮州市医疗保障局党组工作规则》《潮州市医疗保障局“三重一大”事项集体决策工作制度》《潮州市医疗保障局党务政务会议制度》，切实提高工作决策的规范化、制度化和科学化水平。二是严守决策程序。严格执行重大事项决策制度，严守公众参与、专家论证、合法性审核、集体讨论决定等程序，切实增强行政决策的科学性，进一步完善我市基本医疗保障制度。充分发挥聘任法律顾问作用，重大决策、行政处罚、“两定”协议签订等方面，由法律顾问审核把关，提出合法性审核意见，降低决策风险，提高决策质量。三是扎实开展政府信息公开工作。认真落实政府信息公开的有关规定，建立健全信息公开机制，规范梳理医疗保障信息公开目录和指南，严格信息公开审核程序，确保信息公开工作全面、及时、规范和安全。今年来，共在市政府网站我局专栏发布信息113篇，潮州医保公众号发布信息212篇，编印《潮州医疗保障工作简报》13期，切实加强医保政策宣传工作，及时回应人民群众关切的问题。

　　（四）全面开展普法工作

　　坚持正确导向，创新宣传形式，以“三种模式”着力加强普法宣传，营造良好的守法用法氛围。认真落实“谁执法谁普法”责任制，积极做好参加2024年度潮州市国家机关“谁执法谁普法”履职报告评议工作，全面细致做好评议资料准备、宣传视频制作等各项工作，履职报告评议工作取得优秀等次。今年来，共组织开展实地普法宣传活动超20场次，通过电视、电台、微信公众号等发布宣传信息超50条，印发宣传资料约5万份。

　　1.以“四纵+四横”模式，拓展普法宣传范围。“四纵”为市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区），“四横”为定点医药机构、协议合作银行、企业、学校。着力擦亮医保“法律沙龙”活动品牌，联合市普法办在湘桥区西新街道新桥社区举办以“医法同行，健康共守”为主题的法律沙龙活动，以送“法”到群众身边，提高基层干群的法治意识和依法维权能力。通过深入“四纵”“四横”开展宣传活动，回应参保群众关切问题，构筑立体宣传网络,拓宽普法宣传覆盖面。

　　2.以“线上+线下”模式，提升普法宣传实效。围绕《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，开展现场普法宣传活动，让群众“零距离”了解医保政策、享受贴心医保服务。开展“以案释法”普法宣传，建立健全行政执法人员、法律顾问、公职律师等以案释法制度，公开曝光典型违法违规案件，开展释法析理，推动严格执法、全民守法。依托电视、广播、公众号、网站等平台，全方位多角度宣传医保政策及惠民成效，营造全民参保的良好社会氛围。

　　3.以“常态+集中”模式，增强普法针对性。坚持常态化宣传与重要时段集中宣传相结合，持续开展专项普法宣传活动。在医保基金监管集中宣传月，深入宣传医保法律法规政策，并结合典型案例开展警示教育，增强打击欺诈骗保的震摄态势。在基本医保全民参保计划集中宣传月，广泛宣传职工医保参保缴费法定义务、基本医疗保险法定支付范围、医保待遇享受等政策。在城乡居民医保集中缴费期，深入宣传城乡居民基本医疗保险参保缴费渠道、参保待遇等政策，切实提升群众参保缴费积极性，实现城乡居民应保尽保。

　　（五）扎实推进公正文明规范执法。紧紧围绕“提升执法水平、规范执法行为、完善执法机制、营造执法氛围、巩固执法效能”五大目标，将规范行政执法作为全面加强医保基金监管的有力抓手，不断提升医保治理现代化水平。多次邀请业内知名执法专家和资深公职律师，对行政执法人员开展形式多样的法律法规培训。积极向市场监管、卫生健康等执法经验丰富的部门和先进地市医保局“取经”，全面借鉴其先进方法理念，切实提升执法人员理论水平和实战能力。组建配备具有医保结算、稽核、市场监管工作经验的执法队伍，切实增强监管“拳头”力量。在每一件行政处罚案件的办理过程中，严格按照行政处罚流程，精心制作执法文书，完善证据资料整理，有效推动执法案件质量稳步提升。不断完善本地医保领域行政执法工作指引、法制审核和集体讨论等制度机制，确保监管行政执法规范、高效运行。同时，联合公安、卫健、审计和市场监管部门，建立医疗保障基金综合监管部门间联席会议制度，构建多部门间综合执法监管格局。

　　（六）不断优化法治保障成效

　　坚持以人民为中心，以法治为保障，着力完善制度体系、规范经办服务、优化待遇政策，让法治惠民走深走实。

　　一是提高门诊统筹保障水平。结合国家、省有关文件精神和我市实际，对我市基本医疗保险部分政策和待遇标准进行调整。普通门诊待遇标准方面：将城乡居民基本医疗保险和职工住院基本医疗保险参保人普通门诊待遇标准由单次支付限额50元、年度支付限额400元，提高至单次支付限额100元、年度支付限额600元。门诊特定病种方面：大幅度提高12个门诊特定病种年度支付限额，其中，居民医保年度支付限额，血友病由4000元提高到80000元，帕金森病由4000元提高到32000元。二是提升经办服务能力。做好基本医疗保险费的结算和支付是医保经办服务机构的一项重要职能，是依法依规落实医保各项政策待遇的最终落脚点。我局以经办服务为切入点，进一步健全医保经办机构内控制度，完善内部管理机制，规范提升经办服务质量。积极优化办事流程，推出“门诊报销、生育”等15个事项“一件事一次办”、21项秒办秒批事项，提高服务效率；打造简洁统一的医保经办“葵花码”，让群众一图直达“粤医保”常用功能，提升办事效率；在8个试点单位开展医保经办服务下沉工作，构建医保经办四级服务网络，进一步提升经办服务水平，以规范的医保服务塑造“便民医保”新形象。

　　二、存在问题

　　今年来，我局在推进法治政府建设方面虽然取得了一定成效，但对比全面推进依法行政、建设法治政府的新形势、新任务、新要求，还存在一些问题和不足。主要表现在：一是普法工作仍需加强。今年来，虽然着力加强医保政策法规宣传工作，人民群众对医保的知晓率也逐步提高，但日常普法工作多停留在开展现场宣传、派发宣传资料、悬挂宣传横幅、印制海报、制作宣传栏和电视播放宣传视频等传统形式上，形式较为单一。在创新宣传媒介，更好利用互联网新媒体手段，通过视频短片、案例分析开展普法宣传等方面存在不足，宣传效果仍需加强。二是局法规工作机构力量薄弱。我局是2019年机构改革新设立的部门，一直以来没有独立的法规机构，局规划财务和法规科负责全市医保的规划、财务、信息化、法规、居民医保征缴等工作，工作量大，但目前仅有在编人员2名，人力较为薄弱。三是医保基金监管能力有待提高。医疗保障基金监管工作专业性强，涉及信息、医学、药学、统计、会计等多个学科，且医疗保障领域各种法律关系错综复杂，行政执法合法性与合理性要求高，而目前全市医保队伍特别是县区一级执法人员少，且多为新调入或者招录，部分人员甚至未从事过医保和行政执法相关工作，缺乏执法经验，影响了整体行政执法水平。

　　三、下一年度推进法治政府建设主要安排

　　（一）加强政治学习。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，严格落实“第一议题”制度，制定理论学习计划，将法治建设工作作为全局重点工作部署、推进，推动以学铸魂、以学增智、以学正风、以学促干取得新成效。深入学习贯彻习近平法治思想，全面贯彻落实党中央、国务院和省、市关于法治政府建设的决策部署，将法治建设工作作为全局重点工作部署、推进，全力推进法治政府建设有效开展。

　　（二）加强普法宣传。进一步加强医保法规政策的宣传工作，加大现场宣传以及电视、电台、公众号的宣传力度，依托公交车身印制宣传内容，进一步创新宣传方式，通过微信视频号、抖音平台等渠道开展线上宣传，构建“线上+线下”相结合的立体宣传模式，营造浓厚的宣传氛围，营造良好的守法用法氛围，推动法治潮州建设。

　　（三）加强队伍建设。进一步组织好法律法规的学习宣传教育，提高工作人员法治思维和依法行政能力。通过集体学习、讲座、培训、自学等多种形式，着力加强医疗保障相关法规政策的培训，提高医保队伍的法治思维和依法行政能力，推动我市医保事业健康发展。

　　（四）加强基金监管。持续保持医保基金监管高压态势，聚焦举报线索和异常数据筛查问题开展专项检查，结合“双随机、一公开”监管检查，采取“以上查下”“交叉互查”等方式，对全市定点医药机构开展全覆盖检查。推进基金监管信息化赋能，充分运用国家、省飞行检查成果形成违规问题负面清单，丰富智能监控规则库，提高违规疑点数据筛查精准性。严格落实行政执法三项制度，规范行使自由裁量权，确保依法依规查处违法违规行为。

潮州市医疗保障局       

2024年11月22日