今年来，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习宣传贯彻习近平法治思想，紧紧围绕落实省委“1310”具体部署和市委“一大引领、三大战役、六大提升”工作部署,扎实推进医保领域依法行政和法治医保建设工作。根据市委依法治市办《关于做好2023年法治政府建设情况年度报告工作的通知》（潮法治办通〔2023〕27号）要求，现将我局2023年度法治政府建设有关情况报告如下：

　　一、主要举措和成效

　　认真按照中共潮州市委全面依法治市委员会关于2023年全面依法治市工作要求，全力推进法治政府建设。

　　（一）深入学习贯彻习近平总书记重要讲话重要指示精神。深入学习习近平总书记关于健康中国建设的重要论述、习近平总书记关于医疗保障的重要论述、习近平总书记关于医改工作的重要论述，扎实推进党组理论学习中心组学习及“干部思想作风转变”战役“一月一学”活动开展，切实推动以学促干。严格落实“第一议题”制度和执行政治要件闭环落实机制，建立落实习近平总书记重要指示批示精神工作台账，并及时梳理，确保抓好贯彻落实。2023年以来，召开局党组会20场次，均按要求将习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记重要讲话和重要指示批示精神作为“第一议题”进行学习贯彻落实。

　　（二）深入学习宣传贯彻习近平法治思想。始终坚持以习近平法治思想为引领，深入贯彻落实党的二十大关于法治建设重大部署，认真落实省、市关于法治政府建设要求，将法治建设工作纳入全局重点工作部署、推进，切实增强医保队伍的法治意识，推进法治政府建设有效开展。将习近平法治思想作为重点内容纳入局党组理论学习中心组的学习内容，细化学习要点、学习资料和参考书目。局党组理论学习中心组学习会议专题学习《习近平法治思想的真理力量》；同时，传达学习中共潮州市委全面依法治市委员会关于印发《2023年全面依法治市工作要点》《潮州市2023年全面依法治市工作要点分工方案》的通知和中共潮州市委全面依法治市委员会关于印发《潮州市2023年法治政府建设工作要点》，研究我局贯彻落实意见。落实集体学法制度，认真学习贯彻上级关于法治政府建设的决策部署，组织学习《中华人民共和国宪法》，增强依法行政意识，提高依法行政水平；定期听取局法治政府建设工作汇报，及时研究解决法治政府建设中碰到的重大问题。

　　（三）切实履行推进法治建设第一责任人职责。局党组书记坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入学习贯彻落实习近平法治思想，坚决贯彻落实省、市关于法治政府建设的重大决策部署，切实履行推进法治建设第一责任人职责，全力抓好法治建设工作。将法治政府建设摆在全局工作的重要位置，纳入全局年度重点工作。认真落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人的相关要求，落实落细局各科室法治建设工作职责。今年以来，局党组学习贯彻有关法律法规和法治工作文件精神5项，听取法治政府建设相关工作汇报3次，研究法治工作5项。

　　（四）扎实推进依法行政工作。一是严守决策程序。严格执行重大事项决策制度，严守公众参与、专家论证、合法性审核、集体讨论决定等程序，切实增强行政决策的科学性，进一步完善我市基本医疗保障制度。充分发挥聘任法律顾问作用，重大决策、行政处罚、“两定”协议签订、行政诉讼等方面，由法律顾问审核把关，提出合法性审核意见，降低决策风险，提高决策质量。今年来，局法律顾问协助审核行政处罚案件3个。二是加强法治制度建设。切实加强本单位内部审计工作，制订《潮州市医疗保障局内部审计工作制度》，依照国家的有关方针政策、财政经济法规和有关规章制度，对本单位的财政、财务及其经济效益，贯彻落实国家重大政策措施和决策部署的情况进行内部审计监督。着力加强局档案管理工作，根据《中华人民共和国档案法》及有关档案管理的规定，结合本局的实际，制订《潮州市医疗保障局机关档案管理制度》，切实提高局档案工作质量，维护档案的完整与安全，实现档案工作的规范化、制度化、标准化。三是扎实开展政府信息公开工作。认真落实政府信息公开的有关规定，建立健全信息公开机制，规范梳理医疗保障信息公开目录和指南，严格信息公开审核程序，确保信息公开工作全面、及时、规范和安全。今年来，共在市政府网站我局专栏发布信息99篇，潮州医保公众号发布信息239篇，编印《潮州医疗保障工作简报》14期，切实加强医保政策宣传工作，及时回应人民群众关切的问题。四是依法开展医保基金监督管理。制订2023年潮州市医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案，结合“双随机、一公开”检查方式，组织对我市26家定点医疗机构开展专项整治工作，发现存在重复收费、串换项目收费、超物价标准收费、购销存管理不规范等问题，依法依规予以处理，并严格落实医疗机构进行整改。充分提升智能监控成效，利用信息化赋能医保基金监管。

　　（五）强化医保法律法规普及工作。认真学习宣传贯彻有关法律法规政策，切实增强队伍的法治意识和依法行政水平，提高人民群众对医保政策的知晓率。一是强化队伍学习培训。召开规范使用医保基金培训会，邀请广州市医疗保险服务中心白云分中心副主任黄昭明同志作专题培训，组织全市医保系统工作人员、定点医疗机构负责人及业务骨干、市直“双通道”定点零售药店主要负责人及业务骨干共400多人参加培训。举办医保法律法规知识辅导讲座，邀请局法律顾问、广东卓理律师事务所主任张渠律师开展培训，市、县（区）医保系统工作人员100多人参加培训学习。通过培训，强化医保系统干部职工领会和把握医保相关法律法规水平，提高自身依法行政的能力。同时，依托广东省干部培训网络学院和广东省国家工作人员学法考试平台，组织全局干部职工开展线上、线下学习法律法规，在职在岗人员全部通过2023年度学法考试。二是举办医保基金监管短视频大赛活动。制订公布活动方案，动员全市医保系统、定点医药机构、参与医保基金监管工作的第三方机构和广大群众集思广益、积极参与，提供具有典型性、代表性和普遍指导意义的短视频作品，择优报送省局参赛。同时，将骗保案件制作成4个短视频，在潮州电视台、医保局微信公众号等平台，以及在人群密集的医疗机构、购物广场等公共场所的LED屏幕向群众多渠道播放，借助媒体交互性强、便利性高等优势，短视频迅速得到广大参保群众的转发扩散，让医保基金监管知识更加“平易近人”。三是开展医保政策宣传。围绕“全民医保手牵手 医保护航心连心”主题，切实开展基本医保全民参保计划集中宣传活动。举行启动仪式，深入高校、村居、企业、医院，开展10多场次现场政策宣传咨询活动，通过电视台播放原创视频、电台播放参保政策、线上直播答疑、潮州日报刊发通告、运营商群发短信、公交车广告、乡村大喇叭等方式，“线上+线下”多形式结合，营造良好的宣传氛围。活动期间，共印发宣传资料5万多份，开展实地宣传近30场次，张贴或通过LED屏幕滚动播放宣传标语300余条，各平台宣传推文阅读量超10万次。

　　（六）不断健全法治医保保障体系。坚持以人民为中心，落实落细各项医保惠民政策，切实优化医保待遇，提高服务质量，减轻群众医药费用负担，持续健全多层次医疗保障体系，持续提升群众的获得感、幸福感和安全感，促进社会和谐稳定。一是深化职工医保门诊共济改革，做好政策宣传，适时提高职工综合医保普通门诊单次支付限额，开展医保基金数据测算分析，推动新年度提高城乡居民基本医疗保险和职工住院基本医疗保险参保人普通门诊待遇标准。二是进一步推进国家医保谈判药品“双通道”管理工作，逐步增加“双通道”定点医疗机构，和零售药店数量，保障群众用药需求。三是调整门特病种政策和待遇标准，延长我市基本医疗保险门诊特定病种管理办法有效期，将3个病种由指定慢性病调整为指定特殊疾病，提高12个病种的年度支付限额，进一步减轻患者医疗费用负担。四是规范新生儿参保和待遇享受政策，明确新生儿享受基本医疗保险待遇的条件、方式等内容。五是贯彻落实医疗保障待遇清单制度，调整职工基本医疗保险缴费年限，至2030年男职工缴费年限统一为30年，女职工缴费年限统一为25年。六是落实军龄视同工作，进一步完善措施，确保我市退役军人的医保待遇享受。

　　二、存在问题

　　今年来，虽然我局法治政府建设取得了一定的成效，但仍然存在一些不足，主要表现在：一是队伍依法行政能力不够强。2019年，潮州市及辖属各县（区）相继成立了医疗保障局，市医疗保障事业管理中心于2021年挂牌成立。今年来，饶平县医保中心、潮安区医保中心、湘桥区医保中心也相继成立。由于医保部门是机构改革新设立的部门，且医保业务专业性较强，涉及信息、医学、药学、统计、会计等多个学科，然而目前医保队伍人员多为新调入或者招录，经验不足、专业知识储备不够，难以满足医保精细化、专业化的发展需要，影响了依法行政的效果。二是医保政策法规宣传的广度、深度不足。近年来，虽然着力加强医保政策法规宣传工作，人民群众对医保的知晓率也逐步提高，但医保政策宣传的广度、深度还存在不足；同时，部分定点医疗机构对医保政策掌握不够全面，了解不够深入透彻，发生违反医保有关政策规定，甚至出现欺诈骗取医保基金的现象。三是基金监管力量薄弱。市医保局于2021年12月增设了基金监管科，但因编制少没有成立专门的执法队伍，各县（区）医保局也基本未能设置专门的基金监管机构，执法力量明显不足，严重制约着医保基金监管现场行政执法检查和实施重大行政处罚工作，难以对全市200多万参保人、400多家定点医药机构实施深入有力的监管。

　　三、下一年度推进法治政府建设主要安排

　　坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，全力推进健康潮州建设。

　　（一）加强学习培训，提升履职能力。深入学习宣传贯彻党的二十大精神、习近平法治思想和中央全面依法治国工作会议精神，将法治建设工作作为全局重点工作部署、推进。进一步加大医保系统人员、行政执法人员学习培训力度，通过集体学习、法制讲座、法律培训、自学等多种形式，着力加强医疗保障相关法规政策的培训，提高医保队伍的法治思维和依法行政能力，推动我市医保事业健康发展。

　　（二）完善医保制度，织密保障体系。落实医疗保障待遇清单制度，对照国家和省待遇清单，严格执行基本支付范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题。健全门诊共济保障机制，继续贯彻执行门诊共济保障政策，改革职工基本医疗保险个人账户，加强医保基金共济功能，提高医保基金使用效率，减轻参保人的门诊就医负担。完善制度体系，进一步完善基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，建立救助对象及时精准识别机制，优化调整医保帮扶政策，实现应保尽保。

　　（三）严格依法行政，提高执法效能。围绕医保政策调整、基金管理、药品耗材集采、待遇结算等主要职能，严格执行法定决策程序，持续深化政务公开，促进透明履职、依法行政。着力加强行政执法工作力度，持续保持对欺诈骗保的高压打击态势。完善日常监督检查工作机制，统筹行政、经办和第三方力量，实现日常稽核、自查自纠、抽查复查“三个全覆盖”。采取“常态化监管+突击飞行检查”监管机制，推行“双随机、一公开”监管模式，结合投诉举报、数据监测等，充分依托基金智能监管平台，及时查处医保领域违法违规行为。

　　（四）加大宣传力度，提升法治意识。充分发挥法治建设在医保事业高质量发展中的保障作用，着力加强医保法规政策的宣传工作，营造良好的守法用法氛围，推动平安潮州、法治潮州建设。通过潮州广播电台的“医保政策专栏”、潮州电视台的、市政府网站市医保局专栏、“潮州医保”微信公众号等渠道，切实加强医保政策宣传，为群众讲述医保知识，解答医保疑问，及时回应人民群众的关切问题，推动医保政策家喻户晓、深入人心。

　　潮州市医疗保障局　　

　　2023年11月17日