五周岁了！一起来看看潮州市医疗保障局这五年
成立5年以来，我们坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，勇于担当、主动作为，稳步推进医疗保障领域各项改革任务，群众获得感、幸福感不断提升，形成政治引领、党建聚力、业务提升的良好局面，2023年荣获“广东省医保系统先进集体”称号。2023年国家局施子海副局长莅潮调研，对我市执行药品、医用耗材集中采购政策、推进医用耗材最低价格采购制度、精细医疗服务价格管理等工作予以肯定。
潮州市医疗保障局于2019年1月14日成立，内设机构5个，现有人员17名。属下有市医疗保障事业管理中心1个，现有人员27名。局设立党支部1个，现有党员32人。
旗帜鲜明讲政治，把牢政治“方向盘”
抓班子、带队伍，重点突出政治建设。强化意识形态制度建设、队伍建设和阵地管理，开设“潮州医保”公众号，推文1081篇，在市人民政府网站发布报道516篇，把握话语主动权。
强学习、严教育，强化党的思想建设。采取“党组领学+支部促学+个人自学”模式，扎实开展主题教育，组织开展集中学习、领导班子讲党课、专题宣讲会、革命传统教育等各类活动360余场。
走基层、真服务，规范基层组织建设。组织开展义医义诊、文明交通、创文创卫、医保政策宣传、疫情防控等一系列志愿服务活动，选派年轻党员干部助力乡村振兴驻镇帮扶工作，推动党员亮身份作表率。获评市直机关“三好两强”模范党支部、市级抗疫先进集体，干部获“全国平安医院建设表现突出个人”、省级“医保系统先进个人”“脱贫攻坚突出贡献个人”等称号。
完善制度提待遇，织密医疗“保障网”
完善基本医疗保险制度。修订《潮州市基本医疗保险规定》，推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施。提高普通门诊待遇，全面取消门诊特定病种范围起付线、扩增病种范围。顺利推动门诊共济保障制度落地实施，该项工作开展进度较快，荣登市委市政府2022年度重点工作“红黑榜”的“红榜”，获得通报表扬。
完善大病保险制度。取消大病保险原分段付费机制，提高大病保险报销比例，强化大病保险保障水平，顺利推进第三、四轮大病保险及公务员补充医疗保险招投标工作。
巩固拓展医保扶贫成果。开通困难群众中途参保绿色通道，落实政府资助参保政策，实行随时认定、随时参保。推动医疗救助市级统筹，实行困难群众普通门诊定额补助政策，下调大病保险起付线，提高报销比例，全面开展二次救助，稳步提高待遇水平，切实减轻困难群众医疗费用负担。
狠抓扩面征缴工作。坚持“早动员、重部署、广宣传、抓落实、强督导”原则，狠抓扩面征缴。2022-2024年度参保缴费率达95%以上，全省排名前列。
多措并举促发展，支持开展新技术
加大资金支持力度，促进本地医院发展。开展医保基金二次分配，对公立医院因收治危重病人、创新技术和开展大型诊疗活动而亏损严重的病例进行补偿，累计分配2.05亿元。向公立医院拨付八批国家组织药品集中采购医保资金结余留用资金2098万元。
做好中医药守正创新，助力中医药传承发展。将针灸、骨科康复、治疗性推拿等中医诊疗项目和中成药、中药饮片，以及市中医医院的脾约丸、桂枝散结丸、香连理气丸等7种院内制剂纳入医保支付范围。将市中医医院纳入普通门诊政策待遇享受范围。围绕中医药发展特色，在DIP支付方式改革中，探索以中医操作为主的病例组合，聚类创建169个中医操作综合病种，支持中医药事业发展，完善病种分值库，对同病同治的中医治疗病例给予西医治疗病例相同的支付标准。
深化医保支付方式改革，支持医院收治危重疑难病例。修订《潮州市基本医疗保险医疗费用结算办法》。实行病种分值库动态调整机制，重点支持公立医院开展新项目、新技术和收治危重疑难病例。实行国家谈判药品单独核算保障。创新开展日间手术，纳入基本医疗保险的日间手术病种156个、手术术式286种，有效缓解“住院难”“住院贵”问题，经验做法由“中国医疗保障”通过“学习强国”平台上进行推广。2023年起推进按病种分值付费（DIP）支付方式改革，完善DIP结算办法和病种分值库，涵盖核心病种4662个、综合病种872个，进一步提升医疗服务性价比和基金使用效能。
加强管理严打击，守好群众“救命钱”
建章立制，完善监管长效机制。成立内控制度工作领导小组，建立部门间联席会议制度，聘请16名来自各行业的潮州市医疗保障基金社会监督员，推进形成多部门齐抓共管、社会参与监督的长效机制。
大力宣传，营造知法守法氛围。切实开展医保基金监管集中宣传月活动，采取线上宣传、开展知识竞答，线下派发宣传资料、组织专题培训的方式，加强《医疗保障基金使用监督管理条例》的宣传解读，提高群众知晓度。
重拳出击，严厉打击欺诈骗保。通过“日常巡查+智能监管+专项检查”的综合监管模式，实现定点医药机构的全覆盖检查，累计核减基金不合理支付4921.56万元，查处追回违规金额1.1亿元，罚款54.14万元。相关工作经验在2023年省重点工作会议上作分享。
深化改革降负担，缓解群众“看病贵”
药品医用耗材集中带量采购改革成效显著。启动药品和医用耗材集中带量采购工作，全市采购金额13.13亿元，节省9.95亿元，以量换价成效明显。积极推动粤东五市跨区域医用耗材限价采购，省平台于2022年11月起推广实行挂网限价采购。
推进口腔种植医疗服务收费专项治理行动。口腔种植医疗机构单颗种植牙全流程医疗服务价格（含门诊诊查、生化检验和影像检查、种植体植入、牙冠植入等医疗服务费用，不含耗材）调控目标全部控制在4300元以内，口腔种植体系统集采中选价格平均900余元，单牙种植用全瓷牙冠平均挂网价格300余元，公立医疗机构全部取消加价，民营医疗机构加价幅度大部分控制在30-50%，综合以上三项措施，本市单颗种植牙总费用基本控制在6000元左右，破解“种牙贵”难题。
加强医疗服务价格管理。全面取消定点医疗机构药品、医用耗材加成。调整基层医疗机构基本医疗服务价格，提高以手术治疗和中医诊疗类为主的医疗服务价格项目3270项，编制儿童医疗服务加收项目646项，实现统一医疗服务价格目录、儿童加收项目目录、医疗服务价格体系、执行医保支付标“四个统一”。在“中国医疗保障”发布《地区医疗服务价格调查，从这些方面入手》《可从三个角度出发，推进医疗服务价格改革》，精细医疗服务价格管理经验在全国推广。
降低个人自付比例。逐步将诊疗项目和医用耗材个人自付比例由原20%—40%之间不等降低至5%，其中，CT等大型医疗设备检查、治疗项目由原个人自付20%降至5%；将各种体内置放材料由原个人自付40%降至5%，极大地减轻了参保人的就医经济负担。
简化流程优服务，提升群众满意度
信息化标准化建设走在全省前列。实现参保人在定点零售药店“码上购药”和定点医疗机构“无卡就医”。全市医保电子凭证激活率93%，全省排名第一。上线国家医疗保障信息平台和“粤医保”平台，医保信息化标准化建设全省排名前列。
线上服务能力稳步提升。实现与省内1700多家和全国4万多家医保定点医院基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”结算。59项业务上线“粤医保”，全省排名第一，“粤智助”下沉医保服务14项，超300万人次使用，打通服务群众“最后一公里”。
经办机构建设走在全省前列。市医疗保障事业管理中心于2020年10月获批成立，2021年10月正式挂牌，办事服务窗口于2021年11月进驻市政务服务大厅。2022年进驻单位综合测评中得分100分，全市排名第一。2023年，全市各县（区）医保中心相继成立，经办体系进一步理顺。开展系统练兵比武、服务下沉试点，不断提升经办服务水平。
医保基金强发力，筑牢抗疫“防护墙”
全力做好新冠病毒疫苗及接种费用保障，及时上解资金3.53亿元，确保疫苗免费接种。落实“乙类乙管”后医保政策解读、业务培训和工作督导，及时制定医保结算相关文件、出台工作指引，加强指导，确保医院大规模收治病人的费用结算及时便捷。主动联系药企供货，积极联系配送企业调配，号召企业捐赠，督促定点零售药店提高供应能力，强化对防控物资价格监管，全力保障防控药品耗材供应。
