您好!根据您咨询的问题,答复如下:
一、门诊特定病种,是指诊断明确,治疗周期长,医疗费用高,经市劳动保障行政部门确定,在门诊治疗的费用可以列入基本医疗保险统筹基金支付范围的疾病。
潮州市门诊特殊病种申办流程如下:
申请享受特殊门诊的参保人员可在全市社保局、大病保险服务网点、定点医院、“潮州社保”小程序等领取或下载《潮州市基本医疗保险门诊特定病种体检表》(下称《体检表》)进行填写并粘贴社保卡(无社保卡的凭身份证)复印件,凭《体检表》及社保卡(无社保卡的凭身份证)原件,到具备诊断资格定点医疗机构(见下表)
根据门诊特定病种诊断标准进行体检,由2名相关专业的医师(其中副主任医师职称以上的不少于1名)在诊断结论上签名,并由该医疗机构医务部门出具意见并加盖公章确认。参保人员凭体检诊断结论、病历资料、社保卡(无社保卡的凭身份证)原件到参保地社保局办理审批手续,对于符合条件的现场予以办理。并自社保局确认资格之日起可享受特殊门诊待遇。
二、根据我市现行政策,参保人选定异地定点医院作为门诊特定病种就医机构的,暂不支持就医费用直接结算,具体报销流程如下:参保人应于每年第一季度到参保地社保局办理上一年度特殊门诊医疗费用报销手续。办理时需提供以下资料:①参保就医凭证;②门诊特定病种受理书复印件;③医疗费用专用收据或发票原件(加盖医院公章);④医疗费用明细清单(加盖医院公章);⑤门诊病历资料;⑥本人活期银行账户复印件。
三、潮州市已实现基本医疗保险、大病保险及医疗救助“一站式”直接结算。我市参保人超过基本医疗保险统筹基金起付标准部分的医疗费用,在基本医疗保险支付待遇后,个人自付的符合基本医疗保险用药、诊疗项目范围和医疗服务设施标准的费用(包括基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额内应由个人支付的住院费用、超过基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额的住院费用和门诊特定病种医疗费统筹基金年度累计支付限额内应由个人支付的门诊特定病种医疗费用,以下简称“自付费用”),由大病保险承保单位给予二次补偿。城乡居民大病保险被保险人自付费用年度累计未超过1万元部分由个人负担,自付费用年度累计超过1万元以上部分按70%的比例赔付,年度累计赔付限额为30 万元。(按自然年度累计)
四、关于提前退休的问题,不属于医保局职能范围,建议您致电市社会保险基金管理局咨询。(咨询电话:0768-2275199)
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