医保数据工作组工作是推动医药行业高质量发展，促进医保、医疗、医药协同发展和治理的关键抓手。近年来，潮州市医保局将数据公开视为检验医保数智化发展和治理能力提升的实践平台，根据国家、省的工作部署，组建数据工作组，健全工作机制，强化数据分析，通过定期向医药机构亮医保基金家底、晒医保改革进展、比医院服务效能，让医院做到“心中有数”，主动提升规范管理水平，实现以数据共享赋能医药机构高质量发展。

　　一、重数据管理，构建精准高效体系，夯实发展基础

　　自DIP支付方式改革启动以来，潮州市医保局始终高度重视数据管理工作，从病种分组逻辑、费用构成比例、诊疗路径规范等多个业务维度对数据进行系统整理和深入分析，建立了规范且严谨的数据采集流程，通过医保信息平台自动抓取、定点医药机构报送、财务报表定期分析等三重渠道，覆盖医保基金运行监测、病种入组率动态追踪、结算清算时效评估等核心业务模块，特别针对中医优势病种、结算清单质量等建立专项数据台账，确保数据源头的准确性与完整性。运用基于智能算法的异常值检测模型，结合基金监管业务规则，对采集数据进行多层级清洗与交叉校验，重点修正因编码错漏导致的病种误分组问题，有效剔除异常值与重复信息，对存疑数据建立“系统预警—人工复核—数据溯源”三级处置机制，使医保结算清单上传率提升至99.91%。通过构建“数据采集—清洗—分析—反馈”的全链条数据闭环管理体系，有效支撑DIP结算和医疗机构精准化管理。

　　二、助支付改革，构建多元支付方式，激发行业活力

　　建立数据公布交流常态机制，组建专家团队，全力推进按病种分值付费（DIP）改革，尤其是2.0版改革升级，引导医院合理诊疗，为群众省下真金白银。一是通过对海量住院数据的深入分析，结合潮州实际，开诚布公积极听取医疗专家意见，科学合理制定病种分值标准，以准确反映疾病治疗的复杂程度与资源消耗的差异性，引导医疗机构合理收治患者，优化医疗资源配置。二是组织本地病案管理、临床专家，公布预结算时医疗机构上传的“灰码”数据，经充分研究后，在本市原映射库的基础上，剔除对手术及操作编码“灰码”的使用，形成ICD10映射库和ICD9- CM3映射库。三是积极探索中医特色医保支付体系，对本地中医诊治病种数据分类研判，结合实际完善中医日间病房结算病种，单独设定支付标准与结算方式，给予中医适宜技术额外的医保支持，协助中医类医疗机构完善诊治病种发展规划，满足群众对中医服务的多样化需求。四是借助信息化手段，持续加强数据监测，制定74条质控规则，为医疗机构填写医保结算清单提供参考。每月定期抽查定点医疗机构的医保结算清单数据，对必填项缺填、不规范编码、支付方式错填等情况进行通报。2024年全年发布医疗机构病例入组情况及《医疗保障基金结算清单》上传情况质控通报12期，提醒问题37882条，指导医疗机构完善编码、规范填写病例27897份，累计通报未及时上传结算清单情况的医疗机构55家、存在结算清单错漏问题医疗机构64家，有效促进了全市病案管理质量的提升。

　　三、推协同合作，构建数据共享机制，凝聚发展合力

　　定期组织医保数据定向发布会，聚焦医保基金使用重点、病种结算情况、结余留用金额、追溯码应用等热点问题，向医药行业相关主体发布关键数据，展现医保改革的民生温度。一亮基金收支和参保情况，提振定点医药机构信心，分析结构性问题，凝聚推动基金可持续发展的聚力；二亮支付方式改革成效，激发定点医药机构参与完善协商谈判机制，加大集体协商力度，使改革契合临床、贴近实际，凝聚支付方式改革合力；三亮特病单议审批情况，向医疗机构公布申请的特病单议病例审核情况，并对审核情况加以分析，告知其中存在的不合理、不规范问题，以及审批通过病例的原因，促进医疗机构加强规范管理、提高医疗技术水平，支持医疗机构开展新技术、新项目，满足多样化就医需求。同时建立常态化的意见收集反馈机制，持续收集医药机构在数据应用中遇到的困难与建议，及时优化数据发布内容与形式，为医疗机构优化诊疗流程、医药企业和零售药店规范发展提供方向指引。