医保惠民生，法治强支撑。近年来，潮州市医疗保障局深入贯彻习近平法治思想，认真落实“谁执法谁普法”责任制，不断夯实法治医保基础，持续提升群众的获得感、幸福感和安全感。2022年度，局普法案例入选司法部法治宣传教育案例库。2023年度，局集体荣获“广东省医疗保障系统先进集体”称号，局法治建设调研报告获潮州市2023年度全面依法治市优秀调研成果评选优秀奖。

　　一、把牢根本点，绷紧普法工作“责任弦”

　　坚持以学习贯彻习近平法治思想为主线，将普法工作纳入部门工作计划，系统谋划，明晰责任，同步推进。

　　（一）强化组织领导。坚持局党组对法治宣传教育的领导，成立由局党组书记、局长任组长的普法领导小组，落实具体牵头科室，构建主要领导负总责、分管领导具体抓，任务到科、责任到人、齐抓共管的普法工作格局。局党组定期听取法治建设相关工作汇报，及时研究解决法治建设中的重大问题，确保法治建设工作落实到位。

　　（二）明晰普法责任。扎实推进普法工作的制度化、常态化，每年制订实施《潮州市医保局“谁执法谁普法”工作实施方案》，公布《潮州市医保局普法责任清单》，明确普法工作目标、原则、任务、责任和具体要求，落实全局普法工作牵头部门，确保普法工作落实到位。

　　（三）加强保障力度。人员方面，将原来既管执法又管法规的一个科室分设为两个科室，人员编制数从原来2名增加到5名，进一步增强医保行政执法和法规工作力量。经费方面，近三年来，我局累计统筹安排资金超过90万元组织做好法治宣传、教育、培训等工作，有效保障各项普法活动顺利开展。

　　二、聚焦着眼点，驶好普法宣传“护航船”

　　法治引领，普法先行。市医保局坚持正确导向，创新宣传形式，以“三种模式”着力加强普法宣传，营造良好的守法用法氛围。

　　（一）以“四纵+四横”模式，拓展普法宣传范围。“四纵”为市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区），“四横”定点医药机构、协议合作银行、企业、学校。通过深入“四纵”“四横”开展宣传活动，回应参保群众关切问题，构筑“纵向到底、横向到边”的立体宣传网络，有效拓宽普法宣传覆盖面。

　　（二）以“线上+线下”模式，提升普法宣传实效。一是深入开展现场普法咨询。围绕《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，结合“12·4”国家宪法日等主题活动，开展现场普法宣传活动，让群众“零距离”了解医保政策、享受贴心医保服务。二是组织开展普法宣讲。举办“医讲保知”普法宣讲活动，组织医保系统业务骨干，组建一支专门普法宣讲队伍，到各县（区）开展普法宣传活动，提高基层干部、群众对医保法规政策的知晓率。三是开展“以案释法”普法宣传。建立健全行政执法人员、法律顾问、公职律师等以案释法制度，公开曝光典型违法违规案件，并开展释法析理，结合集体谈话、警示教育、现场宣传等形式，做到以案为鉴、以案明责，推动严格执法、全民守法。四是广泛开展媒体宣传。依托电视、广播、公众号、网站等平台，全方位多角度宣传医保政策及惠民成效，开展微信视频号线上直播答疑，营造全民参保的良好社会氛围。

　　（三）以“常态+集中”模式，增强普法针对性。在常态化开展普法宣传的同时，每年结合重要时段，持续开展专项普法宣传活动。在医保基金监管集中宣传月，以加强医疗保障基金监管，打击欺诈骗保违法违规行为目标，深入宣传医保法律法规政策，并结合典型案例开展警示教育，增强打击欺诈骗保的震摄态势，筑牢医保基金安全防线。在基本医保全民参保计划集中宣传月，以实施全民参保计划，巩固全民医保成果为目标，广泛宣传职工医保参保缴费法定义务、基本医疗保险法定支付范围、医保待遇享受等政策，营造自愿参保、积极参保的良好氛围。在城乡居民医保集中缴费期，以推动新一年度城乡居民医保参保缴费为目标，深入宣传城乡居民基本医疗保险参保缴费渠道、参保待遇等政策，切实提升群众参保缴费积极性，实现城乡居民应保尽保。

　　近三年来，共组织开展实地普法宣传活动超150场次，通过电视、电台、微信公众号等发布宣传信息超200条，印发宣传资料约15万份。

　　三、找准切入点，练好依法行政“基本功”

　　打铁还需自身硬。近年来，市医保局以做好系统内部学法用法为抓手，不断提升队伍法治意识和依法行政水平。

　　（一）加强队伍学法，增强履职能力。坚持领导干部带头学，以局党组理论学习中心组为主要抓手，深入学习贯彻习近平法治思想，认真组织领导干部带头学法用法。坚持关键岗位重点学，围绕行政执法这一关键岗位，通过市级统一开展培训、到各县（区）巡回开展培训、邀请省医保基金监管专家莅潮开展培训、组织参加省局视频培训等形式，大力开展行政执法人员学法工作。近三年来，共开展培训10场次，累计培训1650人次。坚持全体干部常态学，有计划、有重点开展普法培训工作，举办2024年潮州市医疗保障系统干部专业化能力提升培训班，多场次组织全系统干部职工开展《民法典》《社会保险法》《医保基金使用监督管理条例》等法律法规培训，定期组织干部队伍开展法治考学和参加省学法考试，实现全覆盖全通过。近三年来共开展培训12场次，累计培训人员约5000人次。

　　（二）创新学习形式，提升学法质效。以法律沙龙促轻松学法，创新开展“法律沙龙”学法活动，通过“以案说法”“互动交流”等环节，由主讲律师结合典型医保案例，分析涉及法律问题，现场法律专家和参会同志共同参与进行交流、探讨，使医保干部在轻松的学习氛围中加深对法律法规的理解，提高学法用法水平。以练兵比武促能力提升。坚持经办业务知识“每周一学”“每周一测”制度，举行“经办大练兵，服务大提升”潮州市医保经办服务能力提升知识竞赛活动，促进医保经办人员熟练掌握医保经办工作的各个环节、熟悉医疗保障各项政策及法律法规，有力推动医保经办队伍服务能力提升。

　　（三）严格依法行政，主动接受监督。加强制度建设，制订《潮州市医疗保障局重大行政执法决定法制审核制度》《潮州市医疗保障局重大行政处罚案件集体讨论制度》，细化重大行政执法决定法制审核工作，促进严格规范公正文明执法。严守决策程序。重大行政决策严格按公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论决定的程序进行；建立法律顾问制度，促进依法决策、依法行政、依法管理。做好信息公开。按照全面、及时、准确的原则，依法做好政府信息公开工作，发挥“窗口”和服务平台的作用。在市政府网站政府信息公开专栏，对我局的机构设置、部门文件、医保最新信息及时进行公开和更新，方便群众查阅，接受社会监督。近三年来，共在市政府网站我局专栏发布信息293篇，潮州医保公众号发布信息729篇。

　　（四）加强监督管理，维护基金安全。把加强医保基金监管作为首要任务，强化日常巡查监管，建立起以“日常巡查+专项治理”为主，以“义务监督+投诉举报”为辅的综合监管机制，充分利用医保智能监管系统，着力加强部门间综合监管合力，畅通举报投诉渠道，严肃查处涉嫌欺诈骗保及违反定点协议管理等行为，对医保领域违法违规行为形成强力震慑态势，全力守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。近三年来，每年均实现对全市400多家定点医药机构全覆盖检查，查处违法骗保案件14宗（其中医疗机构7宗，参保人7宗），移送公安机关涉刑线索2宗（其中医疗机构1宗，参保人1宗），共追回违法违规使用医保基金约1.1亿元。

　　四、瞄准落脚点，种好法治惠民“幸福树”

　　坚持以人民为中心，以普法为抓手，着力完善制度体系、规范经办服务、优化待遇政策，让法治惠民走深走实。

　　（一）以普法促制度完善。在医保政策制定过程中，通过网站、公众号等多渠道让公众提前了解涉及的背景、主要内容和相关法律依据，征求听取公众意见，以先行普法引导公众参与政策制定。在政策出台后，迅速通过政府网站发布并作政策解读，以后续普法引导群众学习、理解和遵守政策规定。近年来，我局牵头出台了《潮州市基本医疗保险规定》《潮州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》等多份规范性文件。

　　（二）以普法促服务规范。以规范经办服务为切入点，将法治宣传融入窗口服务，健全经办机构内控制度，提升经办服务质量。积极优化办事流程，推出15个项“一件事一次办”事项、21项秒办秒批事项。打造简洁统一的医保经办“葵花码”，让群众一图直达“粤医保”常用功能。在8个试点单位开展医保经办服务下沉工作，构建医保经办四级服务网络，以规范的医保服务塑造“便民医保”新形象。

　　（三）以普法促待遇优化。认真贯彻落实国家、省关于医疗保障待遇清单制度的政策规定，不断优化医保待遇，持续释放医保改革红利。住院待遇方面：逐步提高医保统筹基金支付比例，目前，居民医保和职工医保在本市一类医院分别达到90%和95%。门诊待遇方面：普通门诊待遇政策适用范围从基层医疗机构扩大到全市二级公立医疗机构，单次支付限额从原来的50元提高至100元，年度支付限额从原来的400元提高至600元；职工综合普通门诊单次支付限额从原来的50元提高至500元。同时，大幅降低乙类项目个人自付比例：自2021年8月15日起，将乙类项目个人自付比例从20%-40%之间不等统一降至10%，2023年1月1日起，该比例再降至5%，两次调整每年可为参保人减负约1.1亿元，有效减轻群众就医负担。

　　法治强根基，医保暖人心。接下来，潮州市医疗保障局将认真贯彻落实国家医保局、省医保局各项部署要求，不断完善以基本医疗保险为主体、大病保险和补充医疗保险为辅助、医疗救助为托底的医疗保障制度体系，积极履行“谁执法谁普法”普法责任制，以法治护航医疗保障事业高质量发展。