2020年3月25日，潮州市医疗保障局参加“潮州政风行风热线”节目直播。节目期间，围绕医疗待遇保障、医疗救助、医药价格和招标采购等方面的工作，通过电话热线、微信公众号平台留言和与主持人互动交流等方式，接受群众咨询，倾听群众意见，解答热点问题。具体如下：

【热点问题】

1、我们都知道，医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，请王晓霞局长给我们介绍一下过去一年医保局通过哪些举措来维护医保基金安全呢？

答复：过去一年，医保局主要是通过四方面的举措来维护医保基金的安全：一是加强基金监管。通过开展打击欺诈骗保、定点医疗机构分级管理评审、异地飞行检查等各项行动，严厉打击恶意骗取医保基金行为。组建一支由医保经办机构工作人员和大病保险派驻人员组成的监管队伍，其中派驻各定点医疗机构人员约50名，强化日常巡查监控。二是畅通举报投诉渠道。出台《潮州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，对提供举报线索人员给予最高10万元现金奖励。印发《潮州市基本医疗保险和大病保险社会义务监督员管理办法》，聘请16名由医生、律师、记者、基层干部、人大代表、政协委员等各行业人员组成的义务监督员，充分调动社会力量参与医保基金监管。三是完善结算管理。经数据测算和充分征求意见，调整部分定点医疗机构权重系数和部分病种分值，进一步提升医保管理精细化水平，控制不合理医疗费用支出。四是完善医保智能监控。大力推进智能审核监控系统、门诊特定病种鉴定管理系统和医保医师管理系统建设，用信息化手段健全风险的识别、预警和防控机制，加强对医疗服务的监管。

【来电咨询】

1、潘女士：去年办理了高血压特殊门诊，需要每年都重新办理一次吗？

答复：为进一步简化特殊门诊经办流程，我市对特殊门诊病种有效期进行了简化。其中白内障（手术）、泌尿系结石（体外碎石）、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症，限肌力3级及3级以下）、结核病（不含属于公共卫生负担的费用）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）等5个病种有效期为自认定之日起至当年度结束，上述设定有效期的病种，由于病情尚未恢复正常，需继续治疗的，参照首次申请手续办理延长待遇手续。其他22个特殊门诊病种有效期为长期有效，无需每年重新办理。

2、吴先生：参加过越南抗战的老兵，军龄是否可以视同职工医保缴费年限？

答复：对符合规定的部分军队退役人员和军队复员干部的军龄视同职工综合医疗保险缴费年限。符合条件的人员主要有以下类型：① 军队复员干部；② 安置在企业的专业志愿兵（士官）、参加过对越自卫反击战二次入伍退役士兵、城镇复员士官、原8023部队退役人员、残疾军人和1954年10月31日前入伍的在乡老复员军人；③ 其他安置在企业的1954年11月1日以后入伍并参加过为抵御外来侵略、完成祖国统一、捍卫国家领土和主权完整、保卫国家安全而进行的武力打击或抗击敌方的军事行动，迄今已经从军队退役的人员和参加过核试验的军队退役人员。

符合条件人员在办理军龄登记时，可同时填报《部分军队退役人员和军队复员干部军龄情况审核表》，经退役时安置接收地县级以上退役军人事务部门审核确认后，由办理军龄登记的同级社保经办机构按规定将军龄（按实际服役月数计算）视同缴费年限，与实际缴费年限合并计算。

3、林先生：医保有什么政策可以减轻肿瘤病人的用药费用负担？

答复：有吉非替尼、伊马替尼、培美曲塞。治疗肺癌的吉非替尼（易瑞沙），价格从原来的一盒2280元，降到现在的547元，一年的费用从原来的8万多元，降到现在的2万多元，下降幅度高达76%，一年可节省6万元药费，明显减轻药费负担。

4、陈女士：糖尿病病人可以申请特殊门诊吗？怎么办理？

答复：目前我市特殊门诊包括指定慢性疾病11种，指定特殊疾病17种，共28种。糖尿病属于特殊门诊病种范围，符合条件可以申请特殊门诊待遇。申请享受门诊特定病种的参保人员，可在全市社保经办机构、大病保险服务网点、定点医疗机构等领取或下载《潮州市基本医疗保险门诊特定病种体检表》（下称《体检表》）。填写基本信息后粘贴社保卡（无社保卡的凭身份证）复印件，凭《体检表》及社保卡（无社保卡的凭身份证）原件，到具备诊断资格定点医疗机构（可通过潮州医保或潮州社保微信公众号查询具体名单）根据门诊特定病种诊断标准进行体检，由2名相关专业的医师（其中副主任医师职称以上的不少于1名）在诊断结论上签名，并由该医疗机构医务部门出具意见并加盖公章确认。参保人员凭体检诊断结论、病历资料、社保卡（无社保卡的凭身份证）原件到参保地社保经办机构办理审批手续，对于符合条件的现场予以办理。

目前我市特殊门诊对申请部分诊断明确病种[包括恶性肿瘤、慢性肾功能不全（失代偿期）透析治疗、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症，限肌力3级及3级以下）、重度精神疾病、器官移植术后（抗排斥反应治疗）、造血干细胞移植术后、艾滋病]的参保人员实行特殊门诊办理简化手续，可直接凭病历资料原件及复印件，社保卡（无社保卡的凭身份证）原件及复印件到各参保地社保经办机构填写《潮州市基本医疗保险门诊特定病种申请表》，由参保地社保经办机构进行核查，对于符合条件的现场予以办理，并将相关病例资料、社保卡复印件留档备查。不能提供符合认定标准病例资料的，可参照上述流程到各具备诊断资格定点医疗机构进行体检。

【微信公众平台咨询】

1、去年忘记购买居民医保，现在还能中途购买吗？

答复：城乡居民医保参保缴费期为每年的9月至11月份，参保人应在此期间办理下一年度的参保（续保）缴费手续。超过规定缴费期未办理参保（续保）缴费手续的，只能于下一年度再参保缴费。为确保部分特殊人群能够及时享受医保待遇，允许部分特殊人群当年度办理城乡居民医保中途参保手续，不受规定缴费期限制。例如经审核符合条件的新生儿、已办理职工医保中止手续的失业人员、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、经审核符合条件的最低生活保障对象、建档立卡贫困人员、初次登记常住户口等特殊人群。

2、今年2月份生小孩，听说今年居民医保的缴费期已过，如果小孩生病，有什么政策保障吗？

答复：新生儿母亲按规定参加基本医疗保险并符合享受医疗保险待遇条件的，新生儿出生当年度随其母亲享受相应的医疗保险待遇。基本医疗保险统筹基金为新生儿支付的医疗费用，计入其母亲可享受的统筹基金年度支付限额内。

出生3个月内的婴儿参加城乡居民基本医疗保险，办理参保缴费手续，不受城乡居民医保缴费期限制。在出生3个月内参加本市城乡居民基本医疗保险的，且参保前未按规定随其母亲享受过基本医疗保险待遇的新生儿，其出生到参保前住院治疗所发生的医疗医药费用的，可按照其参加城乡居民基本医疗保险的缴费档次相应待遇标准予以报销。

3、“4+7”扩围是什么？“4+7”中选药品价格降了那么多，质量还可靠吗？

答复：党中央、国务院一直高度重视减轻人民群众医药费负担问题。随着部分国产药品生产质量和疗效有了长足进步和提高，部分仿制药达到和原研药质量疗效一致水平；因此，党中央决定启动“4+7”药品集中采购工作，目的是为了让人民群众以比较低廉的价格用上质量好的药品。

此次，中选品种通过一致性评价的仿制药有22个、原研药有3个，品质和使用安全性上，有严格的保障。药监部门对带量采购品种实行定期抽检，确保质量始终如一。中选品种生产企业作为保障质量和供应第一负责人，要求按照严格的质量管理办法进行管理。此外，各部门协调配合，全流程监测，全面保障中选品种按质足量供应、安全使用。

4、想给工厂的外来工做新冠病毒检测，我市是否有开展检测？收费价格怎样？

答复：我市三级公立医院有开展新冠病毒核酸检测，三级公立医院收费标准每项126元。也可以委托有检测资质的第三方检测机构进行检测，价格可以与第三方检测机构自行商谈。

5、朋友圈有人在销售新冠病毒的检测试剂，是否可以自行购买进行检测？

答复：不建议购买。朋友圈相关人员销售的检测试剂不一定符合国家的相关标准，建议有需求的人还是到正规医疗机构进行相关检测。

6、产假期间单位发的工资和社保的生育津贴是一样的吗？

答复：按照《广东省职工生育保险规定》第十七条，职工按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，其生育津贴由用人单位按照职工原工资标准逐月垫付，再由社会保险经办机构按照规定拨付给用人单位。职工已享受生育津贴的，视同用人单位已经支付相应数额的工资。生育津贴高于职工原工资标准的，用人单位应当将生育津贴余额支付给职工；生育津贴低于职工原工资标准的，差额部分由用人单位补足。

7、参保人哪些行为可能涉嫌欺诈骗保？

答复：1.伪造假医疗服务票据，骗取医保基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的。