2020年3月18日，潮州市医疗保障局参加“潮州政风行风热线”节目直播。节目期间，围绕医疗待遇保障、医疗救助和医保基金监管等方面的工作，通过电话热线、微信公众号平台留言和与主持人互动交流等方式，接受群众咨询，倾听群众意见，解答热点问题。具体如下：

【热点问题】

1、职工医疗保险和居民医疗保险有什么不同？

答复：2012年，根据《潮州市基本医疗保险规定》，我市将原职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗三张网整合为统一的基本医疗保险制度。根据现有政策框架，我市基本医疗保险分为职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

职工基本医疗保险是强制性的社会保险，根据《中华人民共和国社会保险法》，职工应当参加职工基本医疗保险。我市职工基本医疗保险包括综合医疗保险和住院医疗保险，综合医疗保险实行统筹基金和个人账户相结合的模式；住院医疗保险实行单建统筹基金、不建个人账户的模式。财政全额拨款的用人单位及其职工应当参加综合医疗保险，其他用人单位及其职工可以参加综合医疗保险。暂无条件参加综合医疗保险的用人单位及其职工应当参加职工住院医疗保险。无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员、社会申办退休人员可以参加住院医疗保险。职工基本医疗保险费以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，按比例计算每月缴纳。参加综合医疗保险的，每人每月按缴费基数的8.4%缴纳医疗保险费，其中用人单位缴费比例为6.4%，职工个人缴费比例为2%；参加住院医疗保险的，每人每月按缴费基数的4%缴纳医疗保险费，其中用人单位缴费比例为3.5%，职工个人缴费比例为0.5%。

城乡居民基本医疗保险是由政府建立的、实行个人缴费与政府补助相结合的医疗保险制度。城乡居民基本医疗保险实行单建统筹基金、不建个人账户的模式。参保对象为除参加职工基本医疗保险的本市城乡居民、在本市各类大中专院校（含技工学校）就读的全日制学生（包括非本市户籍学生）、因生产经营确有困难停产或停止经营的暂无条件参加职工基本医疗保险的本市国有、集体企业职工。城乡居民基本医疗保险缴费期为每年9月至12月，参保人员应在此期间办理下一年度的参保（续保）缴费手续。

【来电咨询】

1、张小姐：我的朋友想开一家药店，要申请作为医保定点零售药店，应具备什么条件？

答复：潮州市社会保险基金管理局负责所属潮州市城区（含湘桥区及枫溪区）区域内新增医保定点零售药店申报的业务办理；潮安区、饶平县分别负责统筹区域内新增医保定点零售药店申报的业务办理。

申请必须满足：1.至少6个月财务报表；2.具备执业药师；3.零售药店经营面积在80平方米以上；4.本单位全员缴纳社会保险费

符合基本条件的申请单位可登陆“潮州社保”微信小程序，下载《潮州市基本医疗保险定点零售药店申请表》填写，并准备相关资料，到相关社保经办机构申请。

2、邱小姐：住院和门诊是否都可以用医保报销？

答复：参保人在本市基层定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）门诊就医，其发生的符合规定的门诊医疗费用，医保基金单次支付比例为70%，单次支付限额50元，年度累计支付限额400元。参保人同一次门诊就医不能同时享受普通门诊待遇和门诊特定病种待遇。困难群体单次支付限额100元，年度累计支付限额1000元。

3、郑先生：岳父现在在饶平住院，需要转到广州进行治疗，应办理什么手续？

答复：异地转诊备案有两种方式的办理手续：

线下：1、参保人携带相关病历资料（病历、诊断证明或检查报告）复印件及社保卡（无社保卡的凭身份证）复印件；2、到潮州市参保地医保经办机构提出申请并填写《广东省异地就医备案登记表》；3、相关病历资料经工作人员审核通过后，在《广东省异地就医备案登记表》上加盖确认章存档备查，并打印受理回执交申办人作为办理住院记账手续或报销手续的凭证。

线上：1、参保人在“潮州社保”小程序使用住院病人的身份证号码进行注册并登录；2、在个人业务办理中选择异地就医登记，录入就诊信息及上传相关病历资料（病历、诊断证明或检查报告）及社保卡（无社保卡的凭身份证）图像，提交申请完成备案申请；3、工作人员将在参保人提交申请的一个工作日内完成审核，参保人可在申请通过后生成备案登记表，并自行保存用于住院医保登记。

4、肖先生：参加职工综合医保，医保卡每个月转入多少钱？这些钱除在药店买药外，还可以用在什么地方？

答复：只有参加我市职工综合医疗保险才有个人账户，职工住院医疗保险和城乡居民医疗保险是没有设置个人账户的。个人账户每月的具体划入标准为根据职工医保的缴费基数按一定比例计算：参保人员未满36周岁的为3.3%（185.4元）；年满36周岁、未满46周岁的为3.6%（202.3元）；年满46周岁及以上的在职职工为3.9%（219.1元）；退休人员为3.2%（179.8元）。

个人账户可用支付下列费用：①在定点医院就医发生的属个人支付的医疗费用；②到定点零售药店购买符合医疗保险规定药品的费用；③健康体检和预防接种疫苗费用（按规定免费的除外）；④缴纳城乡居民基本医疗保险费；⑤其他符合医疗保险规定的费用。

5、刘先生：听朋友说在潮州住院超过15天患者就必须出院，然后国家天再办理住院？

答复：目前医保政策从未规定参保人的住院天数，患者的医保待遇不受医保经办机构与定点医疗机构之间医保费用结算影响。是否出院，应根据患者的具体病情及是否达到了出院标准和医院能否提供相应的医疗服务来决定。医疗机构或医务人员不得以任何理由对达不到出院标准的病人要求出院。

参保人出院未超15日，在同一家定点医疗机构再次住院的，只收取一次统筹基金起付标准，减轻参保人的费用负担。

6、蔡小姐：有亲戚家庭比较困难，生重病后治疗费用难以负担，这种情况是否可以得到医疗救助？

答复：我市医疗救助对象包括：1.特困供养人员（包括原农村五保供养对象、城镇“三无”人员）；2.孤儿；3.最低生活保障家庭成员；4.建档立卡的贫困人员（不含最低生活保障家庭成员、特困供养人员和孤儿）；5.低收入救助对象（指低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者）；6.因病致贫家庭重病患者；7.重度残疾人（不含最低生活保障家庭成员、特困供养人员、孤儿、建档立卡贫困人员和低收入救助对象）；8.患有急性白血病和先天性心脏病，且参加城乡居民基本医疗保险的0-14周岁（含14周岁）儿童；9.市政府规定的其他特殊困难人员以及其他符合法律法规规定的医疗救助对象。如果你的这位亲戚符合以上这些身份中的一种，就可以得到医疗救助。

【微信公众平台咨询】

1、陶瓷厂受疫情影响前段时间没有开工，想了解医保方面是否有相关支持政策？

答复：为帮助减轻企业负担，根据上级有关文件精神，我局会同有关部门出台了相关政策，支持企业复工复产。主要有：

一是实施新冠肺炎疫情期间延缴政策。对于受疫情影响无法按时缴纳职工医保（含生育保险）费用的，允许企业延期至疫情解除后三个月内补办补缴，延缴期限原则上不超过6个月，免收滞纳金，疫情期间不影响参保人享受就医待遇。

二是职工医保单位缴费部分实行减半征收。2020年2月至6月，本市企业职工医保单位缴费部分实行减半征收，即职工医保单位缴费费率按现行费率的50%征收。已办理参保缴费登记的企业，以单位形式参保的个体工商户，各类社会组织单位和民办非企业单位，为阶段性减征职工基本医疗保险费对象，按规定享受减半征收职工基本医疗保险单位缴费。减半征收政策执行期间，本市职工医保统筹基金累计结余可支付月数小于6个月时，停止执行该政策，具体以市医保局公告为准。

经测算，此举预计可为我市企业减负超1亿元，将有效帮助企业渡过难关，促进社会经济稳定发展。

2、近期企业职工医保减半征收，城乡居民医保是否也可以退回几个月的费用？

答复：近期出台的有关职工医保单位缴费部分实行减半征收的政策是疫情期间国家为助力企业复工复产出台的相关支持政策，减半征收对象是已办理参保缴费登记的企业，以单位形式参保的个体工商户，各类社会组织单位和民办非企业单位。且有两点需要注意：一是个人缴费部分不享受减半征收政策。二是机关事业单位、以个人身份参保的人员不属适用对象。所以城乡居民医保的缴费并不属于此次减半征收政策的服务对象。

3、2020年城乡居民医保缴费为什么会提高到250元？

答复：去年国家医保局、财政部印发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号），提出了人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于520元的，同时要求个人缴费必须达到每人每年250元。6月份，省医保局、财政厅下发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（粤医保发〔2019〕23号），要求未达到人均缴费250元的，要做好补缴工作。为贯彻国家和省政策要求，我市将2020年度城乡居民医保个人缴费标准按照国家和省要求的最低限确定，即是每人每年250元。

城乡居民基本医疗保险实行财政补助和个人缴费相结合，并遵循社会保险权利与义务相对等原则。国家和省高度重视城乡居民医保缴费问题，财政补助从2010年每人每年不低于120元提高到2019年的520元，年均增加44元；个人缴费从2011年度的50元提高到2020年度的250元，年均增加22元。总体来看，财政补助增长幅度高于个人缴费增长幅度。为减轻困难群众的缴费负担，我市还将建档立卡农村贫困人口、城乡低保对象、特困供养人员、城乡孤儿、重度残疾人等各类困难群体参加居民医保的个人缴费部分，全额由政府资助，每年惠及困难群众约8万人。

4、有参加居民医保，上班卸货时摔下来，受伤住院，这种情况能用医保报销吗？

答复：1.应当由工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担的，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

5、市民买了每年100元的医保，请问跟每年250元的城乡居民医保有什么区别？

答复：一是性质不同。居民医保是国家依法举办的、保障绝大多数国民基本医疗的普惠性、非营利性制度安排。商业保险则是在国家政策的支持下由企业开展的针对特定人群的特殊需要的保险产品，商业医保的基本特征是企业自主开发产品、追求盈利，投保人则遵循自愿选择的原则。

二是筹资渠道不同。居民医保的筹资由个人缴费和政府补助分担，并且政府的缴费补助占大部分，比如2020年度我市居民医保个人缴费为250元/人，2019年财政补助达到520元/人。商业保险费用则完全由个人缴纳。

三是参保条件不同。除参加职工医保之外的所有居民均可以参加居民医保，包括常住本地的外地户籍人员。参加居民医保不受身体状况、年龄的限制，可无条件续保。而大多数商业医保不吸收带病参保，对已投保人员生病理赔之后保险责任终止，一般不予续保。同时商业医保针对不同年龄阶段的身体健康状况设置不同的缴费标准，比如年轻人保费标准低，年纪大健康状况不好的收取较高保费。此外，部分商业医保还对参保人是否参加基本医疗保险实行不同的保费标准和保险待遇，有参加居民医保的保费低、待遇高，没有参加居民医保的保费高、待遇低。

四是结算方式不同。居民医保参保人发生的医疗费用，属个人支付范围的由定点医疗机构向参保人收取；属基本医疗保险基金支付范围的由定点医疗机构记账，本人不用垫付，而是由医保经办机构与定点医疗机构进行结算。目前，除本市全部实现直接结算外，经登记的参保人员可在省内1084家、全国22856家定点医疗机构可实现基本医疗保险和大病保险联网直接结算。参加商业医保的人员就医，医疗费用一般是由本人垫付，出院后报商业保险经办机构审核后赔付。

五是管理费用来源不同。各级社保经办机构的日常管理费用是政府全额拨款解决，城乡居民基本医疗保险筹集的医保基金，全部用于参保人员，社保经办机构不能从基金中提取管理费。商业保险办理机构的日常管理运行费用政府不承担，商业保险筹集的医疗保险费，是按收缴保费的一定比例提取管理费用，用于维持商业保险机构正常运行。

近年来我市不断提高医疗保障待遇，群众基本医保政策范围内的医疗费用已基本得到保障，国家基本医疗保险是商业保险不能替代或等同的。但商业医保可利用其定位灵活、自主高效的特点，对医保政策范围外的费用，还有在治疗和护理过程产生的生活费、护理费、交通费等支出设计险种，作为城乡居民医保的有效补充，将两者有机结合，才能既保障了绝大多数人群的基本需求，又满足了特定人群的特殊需求，形成多层次的社会保障体系。