附件3：

潮州市市级茶叶审评专家库申请表

姓 名	性别	大一寸（一寸半）免冠彩色照片
出生年月	籍贯
身份证号码
手机
单位	职务
电子邮箱
联系地址
入库、升级、退出	入库：1.新申请□（高级顾问□、顾问□、一级评茶员□、二级评茶员□、三级评茶员□）；

2.升级□（高级顾问□、顾问□、一级评茶员□、二级评茶员□）。
退出：1. 退出□（高级顾问□、顾问□、一级评茶员□、二级评茶员□、三级评茶员□）；

2.违法行为退出□（高级顾问□、顾问□、一级评茶员□、二级评茶员□、三级评茶员□）。
培训、服务情况
推荐单位审查意见

单位（盖章）

年	月 日
备注：潮州市市级茶叶审评专家库申请表、证书（扫描版）及服务、培训情况等材料，由推荐单位于每年的7月份，统一报送至市农业农村局备案，相关资料请发送至邮箱：cznyjzzk@163.com。

注意：不接受个人申报。