附件2

低噪声施工设备申报书

企业名称(加盖公章)：

注册地址：

邮编：

联系人： 职务：

传真： 手机：

办公电话： 电子信箱：

填表日期： 年 月 日

企业声明

1.本企业自愿申报低噪声施工设备，承诺遵守相关文件规定，并为现场查验工作提供必要的条件。

2.本企业承诺所提供的申报材料真实无误，申报的技术产权明晰、无任何产权纠纷，并愿承担相关由此引发的全部责任。

企业名称(盖章)：

法定代表人(签名)：

年 月 日

申报书提纲

基本情况

主要填写企业名称、成立时间、注册地址、设备生产地址、法定代表人、企业类型、上市情况、主要产品介绍及现有生产能力等相关内容。

生产一致性保障措施

包括质量保证体系、质量保证措施、质量保证结果等相关内容。

申报表

低噪声施工设备申报表（附表1）中，产品型号应填写《土方机械 噪声限值》（GB 16710-2010）中所规定的基本型（附属装置与产品主要功能相对应）的产品型号。

所申报每个型号的产品均需填写产品配置信息表（附表2）。填写用于检测的基本型产品的配置信息，应与检测报告一致，不涉及项可不填写。

四、证明材料

此部分包括但不限于以下材料：

企业营业执照复印件、组织机构代码证复印件；

企业生产施工设备相关证明材料；

企业施工设备噪声满足标准相关证明材料（CMA认证或CNAS认证检测机构出具的噪声检测报告，每个型号产品均须提供）；

企业生产低噪声施工设备管理相关材料。

附表1

低噪声施工设备申报表

申报单位信息
申报单位
所在省、市
联系人
联系电话
单位性质	□国有 □民营 □合资 □外资 □其他
主营业务
近三年主营业务收入（亿元）	2019	2020	2021
是否为上市公司
上市公司代码
施工设备基本情况
序号	设备类别

（单选）	产品型号	技术来源

（单选）	产量（台）	设备发动机净功率（kW）	机外辐射声功率级（dB（A））	司机位置发射声压级（dB（A））

注：1.设备类别选项包括压路机（振动、振荡）、压路机（非振动、非振荡）、履带式推土机、轮胎式装载机、轮胎式挖掘装载机、平地机、挖掘机。

2.技术来源选项包括引进技术、自主开发、其他。

序号	设备类别（单选）	产品型号	主要配置信息
发动机	型号
制造商
排放等级
传动形式	□机械传动 □液力机械传动 (液压传动
液压系统	主泵	型号
制造商
主阀	型号
制造商
行走马达	型号
制造商
回转马达	型号
制造商
传动系统	变速箱	型号
制造商
变矩器	型号
制造商
车桥	型号
制造商
附表2

产品配置信息表