附件1：

潮州市市级示范家庭农场申报（监测）表

家庭农场全称

（盖章）
家庭农场地址
邮政编码
农场主姓名
性别
联系电话
农场主年龄
从事农业生产时间（ 年）
户籍地址
文化程度
家庭农场类型（种植、畜牧、水产、种养结合等选其一）
从事家庭农场生产经营的家庭劳动力数量
家庭

成员

结构	成员

总数
雇工人数	长期
劳动力

人数
短期
家庭农场开始经营时间
农业部门认定时间
工商登记时间
自有承包地面积（亩）
流转土地面积（亩）
土地流转

起止年限
土地流转价格

（元/亩/年）
经营规模（种养品种、规模）（亩、头、只等）
品牌商标名称
上年底固定资产总额（万元）
上年度所在县（区）城镇居民人均可支配收入（万元）
上年度家庭农场总收入（万元）
上年度家庭农场总支出（万元）
上年度家庭农场净利润（万元）
上年度家庭成员人均纯收入（万元）
获得的培训、荣誉及奖励情况（认证、奖励、地方政府扶持等）
农场主承诺	上述所填内容真实，若有虚假愿承担一切后果及相关责任。

农场主签字：

（盖章）

年 月 日
县（区）农业行政

主管部门意见

负责人签名：

（盖章）

年 月 日
注：城镇居民人均可支配收入由县(区）农业主管部门提供。

附件2：

县（区）推荐市级示范家庭农场名单汇总表

填报单位（盖章）：

县（区）	家庭农场

名 称	经营者

姓 名	家庭

人口	土地

经营面积	主要

农产品	生产规模

（亩、头、羽）	上年家庭农场总收入

（万元）	上年家庭农场纯收入（万元）	联系电话	备注