潮州市人民政府关于印发《潮州市基本医疗保险规定》的通知

2021-12-31 21:46
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潮州市人民政府关于印发

《潮州市基本医疗保险规定》的通知

潮府规〔2021〕23号


各县、区人民政府(管委会),市府直属各单位,市各开发区、潮州新区管委会:

现将《潮州市基本医疗保险规定》印发给你们,请认真贯彻执行。实施过程中遇到的问题,请径向市医疗保障局反映。


潮州市人民政府  

2021年12月31日  


公开方式:主动公开

抄送:市委各部委办,市人大办,市政协办,市纪委办,潮州军分区,市法院,市检察院,驻潮部队,中央、省驻潮各单位,各人民团体,各民主党派,各新闻单位。


潮州市基本医疗保险规定

第一章 总则

第一条 为了保障公民基本医疗需求,建立健全高质量现代医疗保障体系,推进健康潮州建设,根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)和国家、省有关规定,结合本市实际,制定本规定。

第二条 本市行政区域内医疗保险参保缴费、基金筹集、待遇保障、管理服务和监督管理,适用本规定。

第三条 基本医疗保险实行市级统筹、城乡统筹、分账核算、分级负责、风险共担。全市统一制度、统一标准。坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续;以收定支、收支平衡;权利与义务相对应;保障水平与经济社会发展水平相适应的原则。

各级人民政府(管委会)应组织本行政区域内的用人单位、职工、本市户籍城乡居民和其他符合条件人员依照本规定参加基本医疗保险。市、县(区)人民政府(管委会)在基本医疗保险基金出现支付不足时,给予补贴。

各镇人民政府(街道办事处)及所属村(居)民委员会应当协助做好辖区内城乡居民参加基本医疗保险的动员、组织工作。

第四条 医疗保障行政部门为基本医疗保险的行政主管部门,负责组织实施本规定。市、县(区)医疗保障经办机构具体承办基本医疗保险事务。

卫生健康、市场监管、财政、民政、乡村振兴、人力资源社会保障、税务、教育、公安、审计、退役军人事务等行政部门及机构编制管理机关、残疾人联合会、工会组织等,应当按照各自职责做好医疗保险的相关工作。

第五条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店(以下统称定点医药机构)管理制度。定点医药机构协议管理按国家、省有关规定执行,并向社会公布。

第六条 本市依法建立健全以基本医疗保险为主体,大病保险为延伸,医疗救助为托底,商业健康保险、医疗慈善服务等为补充的可持续的多层次医疗保障体系。

第二章 参保范围和对象

第七条 本市基本医疗保险对参保人员基本医疗保险基金支付范围内的费用,按照规定标准予以保障。

基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

第八条 本市行政区域内的机关、事业单位、企业、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所和有雇工的个体工商户等各类用人单位及其全体从业人员(含退休人员,以下统称职工)应当依照本规定参加职工基本医疗保险。

本市无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,可依照本规定参加职工基本医疗保险。

第九条 本市职工基本医疗保险包括综合医疗保险和住院医疗保险。

综合医疗保险实行统筹基金和个人账户相结合的模式;住院医疗保险实行单建统筹基金、不建个人账户的模式。

财政全额拨款的用人单位及其职工应当参加综合医疗保险,其他用人单位及其职工可以参加综合医疗保险。

暂无条件参加综合医疗保险的用人单位及其职工应当参加职工住院医疗保险,同一用人单位不重复参加综合医疗保险和住院医疗保险。无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加住院医疗保险。

第十条 城乡居民基本医疗保险实行单建统筹基金、不建个人账户的模式。参保对象为下列人员:

(一)未参加职工基本医疗保险的本市城乡居民;

(二)在本市各类大中专院校(含技工学校)就读的全日制学生(包括非本市户籍学生)、在本市就读的异地务工人员子女;

(三)因生产经营确有困难停产或停止经营的暂无条件参加职工基本医疗保险的本市国有、集体企业职工;

(四)持有本市居住证的非本市户籍人员(含港澳台人员)。

第十一条 失业人员在领取失业保险金期间应参加职工基本医疗保险,其应当缴纳的基本医疗保险费按有关法律、法规的规定从失业保险基金中支付,个人不缴费。失业人员领取失业保险金期满,重新就业前,可以继续参加职工基本医疗保险也可以参加城乡居民基本医疗保险,并按规定享受相应的医疗保险待遇。

办理伤残退休手续的工伤职工应当按照规定参加职工基本医疗保险,由用人单位缴纳的基本医疗保险费,由工伤保险基金承担。

第三章 基本医疗保险基金

第十二条 基本医疗保险基金的来源:

(一)用人单位和职工、居民个人缴纳的医疗保险费;

(二)各级政府补助资金;

(三)基金的利息收入;

(四)按规定收取的滞纳金;

(五)其他合法收入。

第十三条 基本医疗保险基金分为职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金。

基本医疗保险基金的筹集和使用应当坚持稳健持续、防范风险,科学确定筹资水平,均衡各方缴费责任,加强统筹共济,确保基金可持续。

第十四条 基本医疗保险基金应当执行国家规定的财务会计制度,按照国家规定的会计制度进行核算,按自然年度结算。

基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。

生育保险基金并入职工基本医疗保险基金,不再单列生育保险基金收入,在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。

基本医疗保险基金按国家规定利率计算利息。

第十五条 各级财政对城乡居民基本医疗保险进行补助。

在中央、省财政给予补助的基础上,市、县(区)财政按照上级规定标准对城乡居民基本医疗保险进行补助,所需资金纳入当年财政预算。各年度补助标准按照上级有关规定进行调整。县(区)财政应负担的补助资金未及时上缴的,由市财政部门在税收返回款中扣缴。

第十六条 市医疗保障经办机构及各县(区)财政部门于每月20日前根据次月本级基本医疗保险待遇支出需要,向市财政部门提出预拨基本医疗保险基金申请,市财政部门经审核后,应于每月25日前予以拨付。遇特殊情况,可根据业务需要增加资金拨付。

第十七条 基本医疗保险基金建立市级风险调剂金制度。市级风险调剂金按照当年度职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险统筹基金收入总额的5%计算,计算比例可视调剂金累计结余情况作必要调整。

第四章 医疗保险基金筹集

第十八条 职工基本医疗保险费与生育保险费由税务部门统一征收管理,统筹层次一致,统一缴费基数。职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。生育保险费由用人单位负担,职工个人不缴纳生育保险费。

城乡居民基本医疗保险的筹资实行个人缴费与财政补助相结合。个人缴费和财政补助标准按照上级规定执行。

基本医疗保险费与生育保险费按时足额划入医保基金财政专户。具体征收办法按照国家、省、市有关规定执行。

第十九条 职工基本医疗保险的缴费,用人单位按照本单位上月职工工资总额为缴费基数,职工个人以本人上月工资为缴费基数。个人工资超过本市上年度城镇非私营单位在岗职工月平均工资300%以上的部分,不计入缴费工资基数;低于本市上年度城镇非私营单位在岗职工月平均工资60%的,按本市上年度城镇非私营单位在岗职工月平均工资的60%计算个人缴费工资基数。用人单位无上月职工工资的,以本单位本月职工工资计算。

本市无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,已在本市参加职工养老保险或已领取职工养老保险待遇,参加职工基本医疗保险的,缴费基数根据个人收入按本市上年度城镇非私营单位在岗职工月平均工资的60%-300%之间选择申报,不得低于本市职工医保最低缴费基数,所需费用由个人承担。

第二十条 我市用人单位职工基本医疗保险和生育保险缴费比例及职工个人基本医疗保险缴费比例,按以下标准计算缴纳:

(一)参加职工综合医保的,财政全额拨款单位的单位缴费比例为6.9%(其中基本医疗保险6.4%,生育保险0.5%),个人缴费比例为2%;其他用人单位的单位缴费比例为7.4%(其中基本医疗保险6.4%,生育保险1%),个人缴费比例为2%。

(二)参加职工住院医保的,用人单位的单位缴费比例为4.5%(其中基本医疗保险3.5%,生育保险1%),个人缴费比例为0.5%。

第二十一条 参加职工基本医疗保险人员,达到法定退休年龄时累计缴费满20年(含符合规定的军龄视同缴费年限和一次性缴费,下同),并且在本市实际缴费年限累计满10年的,退休后用人单位和个人不再缴费,参保人终身享受职工医保待遇。其中,在本市实际缴纳职工综合医疗保险满10年的,享受综合医疗保险待遇,其他退休人员享受职工住院医疗保险待遇。

参加职工基本医疗保险人员,达到法定退休年龄时累计缴费未满20年,用人单位可按职工所参加基本医疗保险的类别,选择为其一次性或逐月缴纳医疗保险费至缴费年限满20年,一次性缴费按参保人申请一次性缴费时上年度本市城镇非私营单位在岗职工月平均工资×职工医保单位缴费比例为标准,以年递增10%的幅度计算,缴纳至达到规定缴费年限。一次性缴费应缴年限超过10年的,按10年计算。计算方式按我市现行规定执行。

逐月缴费的缴费基数根据个人收入按本市上年度城镇非私营单位在岗职工月平均工资的60%-300%之间选择申报,不得低于本市职工医保最低缴费基数,按职工医保单位缴费标准逐月缴费,缴纳至规定缴费年限。逐月缴费申请转为一次性缴费的,按上款规定执行。

本市改制、破产、关闭的国有、国有控股和县级以上集体企业距法定退休年龄不足5年的职工,可选择一次性缴纳职工基本医疗保险费,参照上述退休人员一次性缴费的标准执行。

第二十二条 用人单位应当依法申报、按时足额缴纳职工基本医疗保险费,非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。职工个人应当缴纳的职工基本医疗保险费,由用人单位依法代扣代缴。

符合规定的城乡困难群体参加本市城乡居民基本医疗保险,由户籍地县级人民政府按照规定予以资助参保。

第二十三条 用人单位应定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况,接受工会组织和职工的监督。

用人单位因破产、撤销、解散、关闭或其他原因终止的,应依照有关法律、法规的规定,清偿其欠缴的医疗保险费、利息及滞纳金。用人单位发生兼并、分立、转让、租赁、承包等情况的,承接的单位应承担原单位的医疗保险责任。

国有、国有控股和县级以上集体企业改制、破产、关闭的,应当按规定为其未一次性缴纳职工基本医疗保险费的退休人员一次性缴纳医疗保险费;其距法定退休年龄不足5年的职工选择将解除劳动关系的经济补偿金转为一次性缴纳养老保险费、医疗保险费的,一次性缴纳医疗保险费的标准参照退休人员一次性缴费标准执行。

第二十四条 领取失业保险金期间的失业人员和办理伤残退休手续的工伤职工无须缴纳生育保险费,应当缴纳的职工基本医疗保险费按照相关规定执行,并由失业保险(工伤保险)经办机构统一办理职工基本医疗保险参保缴费手续。失业人员停止领取失业保险金的,由失业保险经办机构为其办理停止缴纳基本医疗保险费的相关手续。

失业人员领取失业保险金期间参加职工基本医疗保险的缴费基数,统一按照本市基本医疗保险缴费工资下限执行。办理伤残退休手续的工伤职工参加职工基本医疗保险的缴费基数,以本人领取的伤残津贴作为缴费基数,如果其伤残津贴低于本市基本医疗保险缴费工资下限的,按本市基本医疗保险缴费工资下限作为缴费基数。

第二十五条 城乡居民基本医疗保险参保人员,应当在每年年底前向征收机关缴纳下一年度的城乡居民基本医疗保险费。具体缴费方式由各县(区)人民政府(管委会)根据实际另行确定。

符合规定范围的城乡困难群体可享受政府资助参加本市城乡居民基本医疗保险,由各县(区)民政、乡村振兴、残疾人联合会等部门和组织将资助参保对象信息发送至同级医疗保障经办机构办理参保手续。

超过规定缴费期未办理参保(续保)缴费手续的,原则上不再办理,经审核符合条件的新生儿、已办理职工医保中止手续的失业人员、新迁入我市户籍人员、中途转入我市就读学生、刑满释放人员、退役士兵、参加职工基本医疗保险转为参加城乡居民基本医疗保险的人员等各类人员以及符合规定范围的城乡困难群体,在当年医保年度内可以按规定中途参加城乡居民基本医疗保险,其办理参保手续时,应一次性全额缴纳当年度的城乡居民基本医疗保险费。

第二十六条 参保人员在同一时期内只能参加一种基本医疗保险,可以按照规定转换不同险种;转换前已缴纳的基本医疗保险费不予退还。参保人员转换基本医疗保险参保类别的,原参保类别的医疗保险关系同时中止。转换接续的具体办法按国家、省、市有关规定执行。

第五章 医疗保险待遇

第二十七条 参加职工基本医疗保险人员从参保缴费次月起按本规定享受医疗保险待遇;参加城乡居民基本医疗保险人员在规定缴费期内缴纳下一年度医疗保险费的,从次年1月起按本规定享受医疗保险待遇;符合本规定第二十五条规定的允许中途参保人员,自缴纳当年度城乡居民基本医疗保险费的次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

参加职工基本医疗保险人员(不含按本规定第二十一条第一款规定的达到缴费年限的退休人员)停止或未按时缴费的,自停止或未按时缴纳医疗保险费的次月起,停止享受医疗保险待遇;参加城乡居民基本医疗保险人员在规定缴费期内未办理续保缴费手续的,自次年1月起停止享受医疗保险待遇。

第二十八条 享受基本医疗保险待遇的参保人员在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围部分的费用,超过基本医疗保险统筹基金起付标准部分,在年度限额内由参保人员和统筹基金按规定共同支付。

参加城乡居民基本医疗保险人员的政策内生育或终止妊娠住院医疗费用,纳入基本医疗保险待遇享受范围。

第二十九条 基本医疗保险统筹基金起付标准按参保人员就诊医疗机构类别确定,具体标准为:本市一类定点医疗机构300元;本市二类定点医疗机构500元;本市三类定点医疗机构700元;市外定点医疗机构1200元;本市精神专科医院100元。未超过起付标准的医疗费用由参保人员自行承担。

住院参保人在同一定点医疗机构内部转科继续住院治疗的,按同一次住院结算。参保人出院未超过15日,在同一家定点医疗机构再次住院的,只收取一次统筹基金起付标准。参保人每个自然年度首次结算出院的,需收取一次统筹基金起付标准。

第三十条 基本医疗保险统筹基金支付比例按参保人员参保类别和就诊医疗机构类别确定。具体支付比例如下:

(一)参加城乡居民基本医疗保险人员,统筹基金支付比例为:本市一类定点医疗机构90%;本市二类定点医疗机构85%;本市三类定点医疗机构70%;市外定点医疗机构60%;

(二)参加职工基本医疗保险人员连续缴纳职工基本医疗保险费未满6个月的,按城乡居民基本医疗保险标准享受医疗保险待遇;连续缴费满6个月的,自连续缴费满6个月的次月起,统筹基金支付比例为:本市一类定点医疗机构95%;本市二类定点医疗机构90%;本市三类定点医疗机构80%;市外定点医疗机构70%。

中断缴费的参保人员补缴职工基本医疗保险费后,自办妥补缴手续的次月起,其新发生的符合医疗保险支付条件的医疗费用由基本医疗保险统筹基金按规定标准给予支付。参加职工基本医疗保险人员中断缴费未超过3个月,经补缴职工基本医疗保险费,其补缴期间可计算入连续缴费月数;中断缴费超过3个月,补缴职工基本医疗保险费的,其补缴期间不计算入连续缴费月数,按照新参保人员标准享受医疗保险待遇。

(三)对因医疗条件所限需异地转诊、异地长期居住的严重精神障碍参保患者住院发生的医疗费用,按参保地同级别医疗机构支付比例报销。

第三十一条 参保人员享受门诊统筹待遇。门诊统筹待遇坚持基本保障,重点解决参保人员的门诊大病和门诊慢性病医疗需求。门诊统筹待遇按照现有政策执行,如需调整,由市医疗保障行政部门会同市财政、卫生健康等部门制定。

第三十二条 基本医疗保险统筹基金年度累计支付限额按参保人员参保类别确定。统筹基金一个年度内累计可为每名参保人员支付的医疗费用(包括住院和门诊医疗费用)限额为:参加城乡居民基本医疗保险的30万元、参加职工基本医疗保险的35万元。当年度超过统筹基金年度累计支付限额的医疗费用,统筹基金不予支付。

第三十三条 参加基本医疗保险人员同时纳入大病保险,投保所需费用按照险种类别分别由职工基本医疗保险统筹基金和城乡居民基本医疗保险统筹基金划拨。大病保险由具备资质的商业保险机构承保,承保机构和待遇标准由市医疗保障行政部门通过招标方式确定。

第三十四条 参加职工综合医疗保险人员,同时建立医疗保险个人账户。由职工基本医疗保险统筹基金根据参保人员所处年龄段,按职工基本医疗保险个人缴费基数(已退休人员按照本市上年度城镇非私营单位在岗职工月平均工资)的一定比例逐月将资金划入个人账户,具体划入比例为:参保人员未满36周岁的为3.3%;年满36周岁、未满46周岁的为3.6%;年满46周岁及以上的在职职工为3.9%;退休人员为3.2%。

个人账户主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第三十五条 新生儿母亲按本规定参加基本医疗保险并符合享受医疗保险待遇条件的,新生儿出生当年度随其母亲享受相应的医疗保险待遇。基本医疗保险统筹基金为新生儿支付的医疗费用,计入其母亲可享受的统筹基金年度支付限额内。

在出生3个月内参加本市城乡居民基本医疗保险,且参保前未按前款规定随其母亲享受过基本医疗保险待遇的新生儿,其出生到参保前住院治疗所发生的医药费用,可按照其参加城乡居民基本医疗保险的待遇标准予以报销。

新生儿疾病筛查和儿童重大疾病医疗保障项目等按国家有关政策纳入基本医疗保险报销范围。

第六章 医疗保险管理服务

第三十六条 基本医疗保险的用药、医用耗材、诊疗项目及医疗服务设施结算标准按国家、省有关规定执行。

第三十七条 下列情形的医疗费用,统筹基金不予支付:

(一)未经医疗保障经办机构同意,到不具备本市基本医疗保险定点资格的医疗机构、零售药店就医或购药的;

(二)应当从工伤保险基金中支付的;

(三)应当由第三人负担的;

(四)应当由公共卫生负担的;

(五)在境外就医的;

(六)体育健身、养生保健消费、健康体检;

(七)其他按规定不得由基本医疗保险基金支付的费用。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者暂时无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。

第三十八条 参保人员就医应到本市基本医疗保险定点医疗机构。

参保人员应当持本人有效身份凭证(医保电子凭证、居民身份证、社会保障卡等,未领取居民身份证的儿童应出示居民户口簿及其监护人居民身份证原件)就医、购药,因特殊原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受托人的有效身份证明。

第三十九条 异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员、临时异地就医人员等参保人员需到异地定点医疗机构就医的,应到参保地医疗保障经办机构办理异地就医备案手续,具体备案办法按省有关规定执行。

第四十条 参保人员因急诊和抢救不能到本市定点医疗机构就诊就医的,可以就近到医疗机构急救,但应在入院3个工作日内向参保地医疗保障经办机构备案。

第四十一条 参保人员医疗费用结算(报销)办法:

(一)参保人员在本市定点医疗机构就诊,不超过统筹基金支付限额且符合规定的医疗费用,属于个人支付部分由参保人员自行支付,属于统筹基金支付部分由医疗保障经办机构与定点医疗机构按服务协议结算。

(二)参保人员经备案在市外定点医疗机构就医的,实行医疗费用联网直接结算。未能直接结算的,医疗费用须由参保人员先自行垫付,并在出院后6个月内,持疾病诊断证明书、医疗费用单据、费用汇总明细清单、出院小结和其他有关资料到参保地医疗保障经办机构办理报销手续。

(三)参保人员符合规定可纳入大病保险的医疗费用,由大病保险承保机构负责理赔。大病保险医疗费用理赔实行联网直接结算,未能直接结算的,由参保人员凭经医疗保障经办机构确认的医疗费用单据等资料到大病保险承保机构办理理赔手续。

参保人员住院期间不得同时享受门诊待遇,住院发生的医疗费用,按其出院之日的医疗保险待遇标准进行结算。参保人员如跨年度住院,且其入院年度的医疗费用已超过统筹基金年度累计支付限额的,其住院医疗费用按实际发生费用所属年度的医疗保险待遇标准分别进行结算。

第四十二条 参保人员在本市定点医药机构发生的应当由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,由医疗保障经办机构与定点医药机构进行结算,结算办法由市医疗保障行政部门制定。医疗保障经办机构要按照国家、省的统一部署,逐步建立完善医疗费用直接结算制度。

第四十三条 医疗保障经办机构应加强对享受门诊统筹待遇人员的跟踪服务管理,不定期对享受门诊统筹待遇人员进行专项病种检查。

第四十四条 定点医药机构实行协议管理,由医疗保障经办机构与其签订医保服务协议,明确双方的权利与义务。医疗保险定点医药机构的管理办法,根据国家、省有关规定执行。

第四十五条 定点医药机构应配备相应的内设机构或专(兼)职人员,负责基本医疗保险的相关工作。

定点医疗机构应严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策,执行统一的医保支付标准;定点零售药店要按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格,遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策。违反规定收取费用的,医疗保障经办机构和参保人员有权拒付。

定点医疗机构在与医疗保障经办机构和参保人员结算医疗费用时,应向付费方提供有关医疗费用的明细清单,应当加强医保目录外项目的管理,严格控制自费项目的使用比例,切实减轻参保人个人负担。定点医疗机构提供医疗保险基金支付范围以外医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意,如因病情危急须立即实施救治的,应于救治后履行书面告知义务。

第四十六条 定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员有效身份凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

第七章 监督与处罚

第四十七条 医疗保障、财政、税务、审计等行政部门按照各自职责,对基本医疗保险基金的收支、管理情况实施监督。

第四十八条 医疗保障行政部门及有关部门依照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定,依法查处违反基本医疗保险政策规定的行为,并做好相关防范工作,保证基本医疗保险基金的安全运行。

第四十九条 任何组织或者个人有权举报、投诉定点医药机构、参保人员、用人单位、医疗保障经办机构和相关部门工作人员涉及基本医疗保险的违法违规行为。

第五十条 用人单位不办理职工基本医疗保险登记的,由医疗保障行政部门责令限期改正;逾期不改正的,依照《中华人民共和国社会保险法》的规定对用人单位及其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以罚款。

用人单位未按时足额缴纳职工基本医疗保险费的,由税务机关责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起依法加收滞纳金;逾期仍不缴纳的,由有关行政部门依法处以罚款。

用人单位为与本单位没有劳动关系或人事关系的患病人员骗取医疗保险待遇,或者通过其他手段骗取医疗保险基金的,由医疗保障经办机构追回违规费用,并由医疗保障行政部门依法予以处罚。

第八章 附 则

第五十一条 本规定所称年度,是指自然年度。

本规定所称城乡困难群体,是指本市户籍的特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、低收入救助对象、重度残疾人、乡村振兴部门认定的返贫致贫人口、最低生活保障边缘家庭救助对象、脱贫不稳定且纳入相关部门农村低收入人口监测范围人员。城乡困难群体的范围,可根据国家、省、市规定进行调整。

本规定所称由参加职工基本医疗保险转为参加城乡居民基本医疗保险人员,是指停止缴纳职工基本医疗保险费不超过3个月,申请参加城乡居民基本医疗保险人员。

本规定所称本市三类定点医疗机构,是指潮州市中心医院、潮州市人民医院、中国人民解放军海军陆战队医院以及本市其他符合三级医院评审标准的医疗机构;本市二类定点医疗机构,是指除上述三类定点医疗机构外本市其他符合二级医院评审标准的医疗机构(不含镇卫生院和精神病专科医院);本市一类定点医疗机构,是指本市社区卫生服务机构、卫生院、精神病专科医院以及其他未达到二级医院评审标准或未评级的医疗机构。

第五十二条 市医疗保障行政部门、财政部门可以根据本市经济社会发展水平及基本医疗保险基金收支情况,对医疗保险缴费和待遇标准提出调整意见,报市人民政府批准后另行发文组织实施。职工基本医疗保险费缴费标准由市医疗保障行政部门根据筹资政策和市统计部门相关数据进行公布,每年7月1日为缴费标准调整日。

第五十三条 离休人员的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决。

参加职工基本医疗保险的公务员、参照公务员法管理的工作人员和其他财政全额拨款单位的工作人员(含退休人员),按国家有关规定享受医疗补助,具体补助办法另行制定。

第五十四条 本规定自2022年1月1日起施行,有效期至2026年12月31日。此前相关文件与本规定不一致的,按本规定执行。


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