为进一步发挥职工基本医疗保险统筹共济功能，切实减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担，按照省统一部署，结合我市实际，2022年6月30日，潮州市人民政府办公室印发了《潮州市人民政府办公室关于印发潮州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则的通知》（潮府办规〔2022〕1号，以下简称《细则》）。现将《细则》相关政策解读提供如下：

　　一、《细则》出台的背景

　　2001年我市建立职工医保，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显，保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用。对此，自2012年起我市建立普通门诊保障制度，通过统筹基金保障参保人员符合规定的普通门诊医疗费用，出台了《关于印发<潮州市基本医疗保险门诊统筹待遇暂行办法>的通知》（潮人社〔2011〕330号），坚持基本保障原则，充分利用基层卫生资源，解决群众最基本的普通门诊费用负担，在全市范围开展普通门诊统筹工作，在一定程度上保障了参保人门诊医疗需求。

　　现阶段个人账户功能已逐步被门诊共济保障替代，但仍存在个人账户资金沉积过多、监管难，普通门诊统筹待遇不高、保障资金来源不足的问题。因此，为进一步健全职工医保门诊共济保障制度，更好提高职工医保参保人员门诊保障水平，2020年，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确规定：“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），要求完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。

　　二、《细则》的主要内容

　　《细则》共有5章22条。第一章是总则，包括制定依据、适用范围、基本原则、各级责任等4条内容。第二章是门诊共济保障待遇，包括普通门诊待遇水平、定点管理、异地就医、支付范围及标准、退休人员待遇享受时间、资金来源等6条内容。第三章是个人账户，包括计入办法、个人账户管理、使用范围、限制范围和个人账户资金处理等5条内容。第四章是管理服务，包括协议管理、支付方式、服务方式、基金管理、监督管理等5条内容。第五章是附则，包括名词解读、实施时间等2条内容。

　　三、职工医保普通门诊统筹待遇情况

　　《细则》明确了起付标准、支付比例和最高支付限额三方面的待遇政策：一是我市职工医保普通门诊统筹不设起付标准；二是按规定门诊就医，符合政策范围内的门诊医疗费用，基本医疗保险统筹基金单次支付比例为70%。其中职工住院医疗保险每次支付限额为50元，年度限额400元；职工综合医疗保险每次支付限额为100元，在职职工年度限额为2000元，退休人员年度限额为2500元。

　　四、保障职工医保普通门诊统筹的资金来源

　　《细则》明确“通过改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇”。也就是说，本次门诊共济保障改革是通过调整统筹基金和个人账户结构开展的，是制度内的“腾笼换鸟”，不新增单位和个人的缴费，在现有条件下盘活了沉积的个人账户资金，提高参保人门诊统筹待遇，实施了制度转轨，提升了制度效能。

　　五、个人账户的使用范围

　　结合国家、省有关规定，《细则》提出的个人账户使用范围是：个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费；参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用；其他符合国家、省规定的费用。同时强调，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

潮州市医疗保障局

2022年7月13日