一、制定背景

　　  为深化《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）的精神，按照省的统一部署，我市出台《潮州市基本医疗保险医疗费用结算办法（试行）》（潮人社规〔2017〕1号）（下称“结算办法”），自2018年1月1日起实行按病种分值付费结算方式，试行有效期2年，于2019年12月31日到期。2019年1月1日我市启动市直政府机关机构改革，对原人力资源和社会保障局的基本医疗保险职能进行调整，通过职能划转由医疗保障局承接。考虑职能承办主体发生改变，我局于2019年12月26日对《结算办法》中机构名称进行变更。今年4月份，为进一步完善医疗费用结算制度，提高结算效率，综合按病种分值付费实施以来存在的结算问题，对《结算办法》相应内容再次进行修订。

　　 二、相关解读

　　（一）提高年度可分配资金总额

　     1.调整风险调剂金比例。根据目前基金的结余情况，此次修订计划将风险调剂金的提取比例从原来的按当年度基金收入总额的8%下降为5%，此项调整理论上可增加年度可分配资金总额。  

　  　2.调整住院记账资金总额之和。按照现行规定，年度结束时如各定点医疗机构住院记账资金总额之和未达到年度可分配资金总额的, 按住院记账资金总额之和的103%作为年度可分配资金总额。此次修订计划将比例从原来的103%提高到110%。此项调整可进一步增加年度可分配资金总额。

　　（二）提高医保结余奖励

　　 根据结算办法规定，年度清算时根据各定点医疗机构的总分值、当年分值单价和参保人住院个人自付总额等确定各家定点医疗机构的年度应偿付总额。如定点医疗机构住院统筹基金实际发生额未达到年度应偿付总额的，按统筹基金实际发生额的103%支付，最高不超过年度应偿付总额。为激励定点医疗机构加强控费管理，进一步提高结余奖励，此次修订计划将控制比例从原103%提高为108%。此项调整可提高定点医疗机构在进行年度清算时的年度应偿付总额，提高定点医疗机构控制医疗费用积极性，强化定点医疗机构规范化管理。

　　（三）支持定点医疗机构结算管理

　　 1.明确公立定点医疗机构医保周转金拨付。为确保定点医疗机构医保结算资金及时足额拨付，缓解医疗机构资金运行压力，减轻医疗机构经济负担。周转金的拨款额度从原来的按上年度住院记账资金总额的月平均值，提高为按照住院和门诊记账资金总额的2倍，以支持公立定点医疗机构提供医疗服务和开展药品采购的资金周转。

　　 2.明确国家谈判药品费用不纳入总额控制范围。国家谈判药品大部分属于高价药品，为促进定点医疗机构规范医疗服务行为，对谈判药品的费用按规定单独核算保障，确保各医疗机构不因费用总额控制影响国家谈判药品的使用。

　　 3.明确定点医疗机构精神专科月预结算模式。精神病患者住院治疗周期长，原以自然年度作为住院结算周期模式增大精神病专科定点医疗机构的结算压力。为减轻此类医疗机构结算压力，对在定点医疗机构精神专科住院治疗的精神病患者，连续住院时间超过一个月的，允许其以月为结算周期进行月预结算，切实减轻各精神专科的费用负担。

　　（四）其他内容

　　 1.调整业务牵头单位。调整定点医疗机构权重系数、病种库及分值的年度调整工作牵头单位，由原市卫生健康行政部门调整为市医疗保障行政部门。

　　 2.明确起付标准收取方式。新增“参保人出院未超过15日，在同一家定点医疗机构再次住院的，只收取一次统筹基金起付标准。参保人每个自然年度首次结算出院的，需收取一次统筹基金起付标准”内容。此项为对原有规定重新明确。

　　 三、解读形式

　　 以文字制作方式解读。

　　 四、解读途径

　　 政府网站。

　　 五、解读时间

　　 《结算办法》颁布时同步发布解读。

　　点击查看政策原文：关于印发《潮州市基本医疗保险医疗费用结算办法》的通知