我局自今年新成立以来，为进一步提升医疗保险管理服务水平，依据《中华人民共和国社会保险法》、《广东省社会保险基金监督条例》和《基本医疗保险定点医药机构医疗服务协议书》等法律法规，依法行政切实加强我市医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，进一步规范了市定点医药机构的服务行为和参保人员的就医行为，确保了医疗保障基金安全、合理、有效运行。现就有关情况汇报如下：

　　一、加强相关法律法规的宣传培训

　　一是在奎元社区举办打击欺诈骗保维护基金安全暨医疗保障现场咨询活动。潮州市政府副市长余鸿纯亲临现场，由市医疗保障局王晓霞局长亲自带队，联合市卫健局、市社保局、湘桥区医保局和中国人保财险公司现场接受群众咨询，宣传医保相关法律法规、打击欺诈骗保维护基金安全和医疗保险、生育保险、医疗救助的政策。二是充分运用各类现代传媒广泛深入地开展集中宣传。利用电视广告时段播放专题动漫宣传片、潮州日报出版有关专题报道，在我局微信公众号“潮州医保”和政府门户网站子网页上等多渠道、全方位地宣传法律法规和打击欺诈骗保政策。三是制作发放宣传资料。在全市各定点医院、各定点医药机构、市社保局以及县（区）医保局和社保局张贴宣传海报，派发宣传折页，比如市社保大厅、定点医院、药店等，不断循环播放打击欺诈骗保动漫宣传片。四是组织机关干部集中学习。通过学习《宪法》和医保相关法律法规等，提高干部职工的法治思维和依法行政能力。五是健全行政执法人员管理制度。严格执行《广东省（行政执法证）管理办法》，组织局机关干部参加综合法律知识学习的考试，并全部取得省人民政府颁发的行政执法证，实行行政执法人员持证上岗。

　　二、强化社会参与，逐步形成监管长效机制

　　（一）为充分发挥社会各界对医疗保险工作的监督作用，我局制定印发《潮州市基本医疗保险和大病保险社会义务监督员管理办法》，联合各县（区）医保局、市社保局、人保财险公司等相关人员举行打击欺诈骗保，维护基金安全工作会议，并聘请来自人大代表、政协委员、律师等各个行业的16位同志为我市基本医疗保险和大病保险社会义务监督员，我局领导现场为其颁发社会义务监督员证书，建立健全我市医疗保障社会监督机制。

　　（二）完善投诉举报制度，制定了《潮州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，通过电话和邮箱等渠道畅通举报投诉渠道，进一步加强对定点医药机构医疗保险服务的监督管理。

　　三、加强组织领导，建立多部门联动机制

　　（一）加强对定点医疗机构的监督检查，通过制定《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项检查暨2019年度定点医疗机构分级管理评审工作》的工作方案，我局联合市卫健局、市公安局、市市场监管局和市社保局在全市范围开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，重点针对人证不符、诱导住院、挂名住院、伪造医疗文书等行为开展检查，对检查发现的问题要求限期整改落实。

　　（二）持续保持打击欺诈骗保的高压态势，我局联合市社保局在全市范围内开展2019年度基本医疗保险定点医疗机构分级管理评审工作，聘请相关医疗专家对定点医疗机构落实医疗保险政策法规及履行医疗保险服务协议情况进行全方位的评审检查。对于检查发现的问题，各定点医疗机构认真查找原因，依法整改纠正。

　　（三）提高对门特待遇的监督管理，我局印发了《关于开展门诊特定病种专项检查行动的工作方案》（潮医保通〔2019〕23号），牵头会同社保经办机构和大病保险承保机构组织开展门特专项检查，对享受我市门诊特定病种待遇的参保人员及其服务定点医疗机构和相关工作人员进行检查，对达不到诊断标准的终止享受待遇；同时检查定点医疗机构是否存在出具虚假报告、参保人员是否存在冒名顶替享受待遇等违规行为。

　　（四）进一步规范医保服务行为，我局联合市市场监督管理局和市社保局在全市开展医保定点零售药店及定点医疗机构（限个人账户结算）的专项检查。共检查108家定点医疗机构和319家医保定点零售药店，重点检查是否配合医保部门进行医保政策宣传；医保药品（重点检查心脑血管、降糖、降压常用药品）的购进渠道是否合法；购进药品时是否查验供货方资质；是否履行索证索票义务等，针对医保定点零售药店，还检查是否对医保药品加以明显标识；是否在经营场所摆卖生活用品、食品等医保管理不允许摆售的商品等，对检查发现存在违规行为的12家医保定点零售药店和2家定点医疗机构依法作出暂停POS医保刷卡服务1个月和1个月内禁止悬挂定点零售药店标牌及相关标识的处理。

　　四、加快信息化建设，提高基金精细化管理水平

　　（一）为提高我市医保基金监管精细化管理，加快建设智能监控系统，通过大数据分析，建立健全风险识别、风险预警和风险防控机制。一是建设智能审核监控系统。利用信息化手段对医生开大处方、重复检查、滥用药品等行为进行监控管理，加强医保监管，规范诊疗行为。二是开发门诊特定病种鉴定管理系统。将门诊特定病种的鉴定前置到诊断医院信息系统，对诊断医生进行实名操作登记，在方便参保人的同时避免违规申请门诊特定病种待遇。三是建设医保医师管理系统。对医保医师信息进行全面管理，将医保对医疗机构医疗服务的监管，延伸至对医务人员医疗服务行为的审查，进一步规范医疗保险定岗医师的医疗行为，更好地保障医保基金安全运行。

　　五、加强政务服务工作，更好为群众提供便捷服务

　　尽力争取资金支持，改造系统接口，把十一项医保政务服务事项接入“粤省事”平台，方便群众了解医保事项；在全市定点医疗机构实现“一站式”结算；在“潮州社保”微信小程序，参保人进行异地就医时只需在线提交电子版文件即可完成备案申请。

　　六、存在主要问题

　　（一）法律法规支撑不足。目前，医保部门的行政执法还是依据《中华人民共和国社会保险法》和《广东省社会保险管理条例》，而这些法律法规比较薄弱，可操作性差，又是机构改革前所制订，未能适应新形势的要求。

　　（二）行政执法队伍支撑不足。由于没有专门执法队伍，对定点医疗机构和定点药店只能按照协议进行管理，暂停、取消医保定点资格等手段约束力有限。此外，各级医保部门执法力量严重不足，部分区（县）局甚至出现一个股室仅1名工作人员的情况，难以完成日常的执法检查任务。

　　（三）执法配置支撑不足。目前，医疗保障系统并没有法定的执法文书，缺乏必要的执法设备，如执法记录仪等，在日常执法过程中，对于定点医药机构存在的违规行为，仅能通过暂停医保服务行为等方式进行约束，未能对定点医药机构形成有效震慑。

　　七、下一阶段工作计划

　　（一）制定完善有关医疗保障行政执法程序，规范行政执法行为；

　　（二）加强全市医保系统人员的培训，完善行政执法人员管理制度，提高医保执法人员依法行政的能力；

　　（三）对经济欠发达地区加大支持力度，如经费、交通工具、办公设备、执法配置等等；

　　（四）尽快与其他行政执法单位实现信息共享，完善信息公开制度；

　　（五）尽快建设医疗保障系统信息平台，准确把控定点医药机构的医保服务行为。

　　（六）加强对法律法规的宣传，提高人民群众法律意识，共同维护医保基金安全。

潮州市医疗保障局            

2019年12月9日