办理情况查询
昵称:
潮州小市民
留言日期:
2021-01-29
主题:
社保报销
内容:
您好,我家买的是农村医疗保险。上个月我父亲因为颈椎问题去汕头中心医院动手术,有提前在网上办理异地就医。出院时结算,医疗费总共3.6万,报销1.5万多,自费2.1万。 听朋友说自费超过1万,可以有大病保险二次报销。之前咨询了潮安社保局,说已报销的1.5万已经包含二次报销。请问下现在出院时大病保险报销是否已自动结算了,还是得再去潮安社保局办理?如果需要,得提供什么资料? 还有个问题,省内异地就医,这种农村医保,最多能报销几成。谢谢
查询结果
受理时间:
2021-01-29
答复时间:
2021-01-30
答复单位:
潮州市医疗保障局
答复内容:

      您好!关于您咨询的问题,现答复如下:

      一、潮州市目前已实现基本医疗保险、大病保险及医疗救助“一站式”直接结算。如您父亲是潮州市居民医保参保人,经登记后在市内或市外联网定点医院住院就医所发生的医保费用可实现直接结算,即参保人在出院时符合医保报销的费用系统将会直接结算,个人只需支付由个人负担部分的费用即可。

      如因各种特殊原因无法在医院直接结算的,需携带相关材料回参保地社保局进行零星报销,住院报销具体流程如下:

      出院后6个月内,持异地就医受理通知书、疾病诊断证明书(加盖医院公章)、医疗费用单据(加盖医院公章)、费用汇总明细清单(加盖医院公章)、出院小结(加盖医院公章)、社保卡和本人活期银行账号复印件道参保地社保局办理医疗费用报销手续。

      二、潮州市基本医疗保险住院待遇标准

      参保人每次住院发生的符合规定的医疗费用,超过基本医保统筹基金起付标准部分,在规定限额内由参保人和统筹基金按规定共同支付。

      1.起付标准



      2.报销比例及年度支付限额



      当年度超过统筹基金年度累计支付限额的医疗费用,统筹基金不予支付,按大病保险的有关规定处理。

       二、潮州市大病保险待遇标准

      1. 大病保险对参保人超过基本医疗保险统筹基金起付标准部分的医疗费用,在基本医疗保险支付待遇后,个人年度累计自付费用超过1 万元以上的部分,由承保大病保险的商业保险机构再给予二次补偿。

      2. 对根据国家、省有关规定由民政部门和残疾人联合会组织参加城乡基本医疗保险的享受最低生活保障人员、重度残疾人、城乡孤儿、农村五保户、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人以及建档立卡的贫困人员等城乡困难群体大病保险起付标准下调80%,报销比例统一为80%,并不设年度最高支付限额。



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