市医疗保障局上线《政风行风热线》节目为听众答疑解难

2023-03-31 16:06
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  为切实解决群众关心的热点、难点问题,提升为民办实事成效,3月29日,市医疗保障局党组书记、局长陈庶带队参加《政风行风热线》节目,同听众朋友直接对话交流,为听众朋友答疑解难。



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  市医疗保障局将上线《政风行风热线》节目作为联系群众、了解民意、政策宣传和改进作风的重要渠道,指派专人同节目组对接协调上线事宜,要求业务科室和经办机构结合自身业务范围,调查梳理群众关心的热点、难点问题,扎实做好上线准备工作。

  节目中,局领导向听众朋友介绍市医疗保障局主要职责,并就近期社会关于“医保患者住院15天必须出院”的错误传闻进行回应纠正。在互动环节,参与直播节目人员同主持人、听众朋友充分互动,围绕听众朋友咨询的日间手术报销、生育保险政策、口腔种植牙降价、异地就医办理、医保参保缴费、基金监管等问题进行详细解答,让听众朋友对医保惠民政策有更全面、更深入的了解,取得了良好的效果。

  下一步,市医疗保障局将进一步提升医保管理和服务水平,密切关注医保热点、难点问题,加大医保政策宣传力度,及时回应群众关切,不断提升医保惠民实效。

  

  2023年3月29日,市医保局参加《潮州政风行风热线》节目直播,期间通过电话热线、微信公众平台收到咨询问题共16个,具体如下:

  近段时间社会关于住院有种说法:住院超15天患者就必须先出院,过几天再办理住院?这种说法属实吗?

  答:医保部门对参保患者住院天数从未有限制性政策,参保人享受医保待遇也与住院天数没有关系。是否出院,应根据患者的具体病情,是否达到了出院标准和医院能否提供相应的医疗服务来决定。医疗机构或医务人员不得以任何理由对达不到出院标准的病人要求出院。

  下来,医保部门将加大力度,对医疗机构以“医保总额不足、医保规定住院天数上限、开药天数上限等”为由,推诿拒收参保患者、强制患者中途出院等问题进行排查。

  特殊门诊申请之后去哪里报销?如何报销?

  答:我市已实现门诊特定病种医疗费用“一站式”结算服务,参保人申请门诊特定病种审核通过后,在选定的医疗机构就医发生的合规医疗费用,在结算时按相应比例报销,参保人只需支付自己负担部分的金额即可。

  参保人选择异地医院作为门诊特定病种定点医疗机构的,如因各种原因未能“一站式”直接结算,可于次年第一季度携带上一年度医疗费用收据(加盖医院公章)、门诊病历、费用清单(加盖医院公章)、本人银行卡、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡到参保地医保经办机构办理门诊特定病种医疗费用报销手续。

  三、特殊门诊是不是自付400元之后,超出部分才能报销?报销比例是多少?

  答:我市从2021年1月1日起,门诊特定病种不设起付线。患者门诊特定病种就诊的合规医疗费用在年度限额内可享受医保待遇,参保患者需先选定一家门诊特定病种定点医疗机构,符合规定的医疗费用报销比例参照选定的就诊医疗机构住院报销比例执行。即在一类医疗机构就诊按95%比例(职工医保)和90%比例(居民医保)报销;在二类医疗机构就诊按90%比例(职工医保)和85%比例(居民医保)报销;在三类医疗机构或市外定点医疗机构就诊按80%比例(职工医保)和70%比例(居民医保)报销。

  灵活就业人员是否能参加职工医保?

  答:根据《广东省医疗保障局 国家税务总局广东省税务局关于进一步做好我省灵活就业人员参加职工基本医疗保险有关工作的通知》(粤医保规〔2022〕2号)及《潮州市人民政府关于印发〈潮州市基本医疗保险规定〉的通知》(潮府规〔2021〕23号)的规定要求,法定劳动年龄内的(一)无雇工的个体工商户;(二)未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员;(三)依托电子商务、网络约车、网络送餐、快递物流等新业态平台实现就业,且未与新业态平台企业建立劳动关系的新型就业形态从业人员;(四)国家和我省规定的其他灵活就业人员均可在省内就业地参加职工医保,不受户籍限制。

  灵活就业人员可凭本人有效身份证件在户籍地参加职工医保,也可凭本人有效身份证件和我省就业登记证明在就业地参加职工医保。港澳台灵活就业人员可凭港澳台居民居住证在居住地参加职工医保,或凭我省就业登记证明在省内就业地参加职工医保。无雇工的个体工商户可凭本人有效身份证件和个体工商户营业执照在注册登记地参加职工医保。

  五、家里老人患有白内障,医生说要做一个白内障超声乳化摘除术,听邻居说现在可以去医院做日间手术,还说能当天就完成出入院了,那还能用医保报销吗?

  答:我市参保人做白内障的超声乳化摘除,如果是在市中心医院或市人民医院两家日间手术试点单位就医的,可按规定享受对应的日间手术医保待遇。

  日间手术是指参保人按照诊疗计划在1日(24小时)内入、出院完成的手术或操作(不包括门诊手术),因病情需要延期住院的特殊病例,住院时间不超过48小时。纳入医保报销的范围包括日间手术住院期间的费用,日间手术住院14天内发生在同一家医疗机构的门诊费用(限与日间手术治疗直接相关的术前检查、化验、治疗及药品费用),术后必要处置费用(含换药、拆线等)。开展日间手术医保结算试点工作,能有效提高医保基金使用效率,缩短患者住院时间、降低患者住院费用,缓解医院病床紧张问题,切实减轻参保人员就医负担,实现医患“双赢”。

  我市大力开展日间手术医保结算试点工作,将涵盖眼科、普通外科、泌尿外科、妇科、骨科、五官科、消化内科等方面的156个手术病种、286项手术术式纳入日间手术的医保结算范围。白内障超声乳化摘除术在我市日间手术的病种范围内,相关治疗费用是可以享受医保报销的。

  六、近视做激光手术是否有列入医保报销范围?

  答:根据《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录》规定,近视做激光手术目前没有列入医保报销范围。

  七、特殊门诊用药是否可以到药店购药?

  答:参保人在潮州市中心医院或潮州市人民医院进行门诊特定病种就诊时,需用到符合条件的“双通道”管理药品(目前国家谈判药品已全部纳入“双通道”管理的药品),如医院出现药品短缺或其他原因无法及时提供所需药品的情况下,可以由就诊医院医生开出处方,到“双通道”定点零售药店凭处方购药,可享受医保待遇。目前,我市“双通道”定点零售药店有潮州市湘桥区宏新药房、潮州市大参林药店有限公司城新分店和潮州市新千禧药业有限公司国药大药房。

  、本人因特殊原因,无法去医院购药,可以委托他人去医院购药吗?

  答:可以。《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条规定,“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验。……因特殊原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受委托人的身份证明”。像这种情况,受委托人可以向医院提供委托人的医保凭证、自己及委托人的身份证明进行购药,并主动出示接受检验。

  、我今年的特殊门诊年度限额才使用几次,但前几天已提示达到年度限额了,为什么会出现这种情况?

  答:门诊特定病种的年度限额基本能够满足绝大部分参保人申请病种的就医需求,如果参保人在就医过程中发现年度限额异常,跟往年相比更快达到年度限额,可能会存在年度限额被冒用的情况,请及时向我局反映。举报电话:0768-2605367。

  十、最近看到新闻经常报道种植牙降价,刚好我也缺牙想要种牙,想了解具体情况是怎样的?

  国家开展口腔种植专项治理工作,通过口腔种植体系统集中带量采购,牙冠耗材竞价挂网采购,落实口腔种植医疗服务价格全流程调控,使种植牙服务的三类主要费用构成同步下降。口腔种植牙主要包含医疗服务价格、种植体和牙冠三大部分费用,我市三级公立医疗机构单颗常规种植牙医疗服务价格调控目标为4300元,一级公立医疗机构和民营医疗机构为3880元,种植体集中带量采购中选产品价格平均降至900多元,牙冠竞价挂网入围均价为327元。这三大部分费用合计起来,种植一颗牙费用将控制在6000元左右,种植一颗牙超万元将成为历史,切实减轻了群众种植牙负担。

  目前,口腔种植相关项目尚无纳入医保报销,有种植需求的群众需要自己担负相关医疗费用。

  十一、我妈今年退休,单位有买了20多年的医保,现在退休是否可享受终身医保待遇?

  答:对于参保人达到法定退休年龄,职工医保缴满年限后,满足条件并办理了在职转退休手续,可终身享受职工医保待遇。若单位或个人没有办理相关在职转退休手续,同时单位或个人也未继续缴纳医保费用,那么将视为中断缴费,则无法享受职工医保待遇,就医就诊将无法报销。

  十二、家里老人身体不舒服,想去广州看病,要办理什么手续?去哪里办理

  答:要带家人去外地看病之前,需要先做一个异地就医备案的手续。目前我市参保人可通过线上或线下两种方式来办理。

  为了解决以往需要参保群众自行垫资报销、来回跑腿的难题,目前我们支持国家医保服务平台APP、“粤医保”和“粤省事”两个微信小程序等线上渠道进行异地就医备案,建议通过线上端进行申请。

  比如在“粤医保”微信小程序,可在主界面下滑找到“异地就医”模块中的“异地就医备案”,点击进入;备案人身份选择“为自己备案”或“为他人备案”,根据实际情况填写病人相关信息,根据提示上传备案所需材料后,点击“提交”按钮完成备案申请,等待工作人员审核通过后方可正常享受待遇。

  若是无法通过手机线上操作,那么可以携带家里人的相关病历资料复印件及社保卡(或身份证)复印件,到参保所在地的医保经办窗口进行申请,填写相关表格,经工作人员审核确认后,打印受理回执,那么到时候去广州就医就可以在那边报销,实现“一站式”结算。

  十三、老婆生完孩子在休产假,听单位说有发生育津贴,我想咨询一下生育津贴具体是怎么算的?

  答:职工享受生育津贴的假期天数,按照下列规定计算:

  (一) 女职工生育享受产假:顺产的,计98天; 难产的,增加 30 天;生育多胞胎的,每多生育1个婴儿,增加15天。

  (二) 女职工终止妊娠享受产假:怀孕未满4个月终止妊娠的,根据医疗机构的意见,计15天至30天;怀孕4个月以上7个月以下终止妊娠的,计42天;怀孕满7个月终止妊娠的,计75天。

  (三) 职工享受计划生育手术休假: 取出宫内节育器的, 计1天; 放置宫内节育器的, 计2天; 施行输卵管结扎的, 计21天; 施行输精管结扎的, 计7天; 施行输卵管或者输精管复通手术的, 计14天。

  同时存在两种以上计划生育手术情形, 或者同时存在生育和计划生育手术情形的, 合并计算享受生育津贴的假期天数。

  职工应当享受的生育津贴, 按照职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定的假期天数计发。用人单位上年度职工月平均工资按照本单位上一自然年度参保职工各月缴费工资之和, 除以其各月参保职工数之和确定。本年度新参保的用人单位, 生育津贴以该单位本年度参保职工月平均工资为基数计算。举个例子:某企业上年度职工月平均工资是3000元,女职工顺产一孩,那么她可以享受的生育津贴就是3000/30*98=9800元。

  十四、我爸爸患有高血压,听说可以申请特殊门诊到医院开药治疗,请问特殊门诊需要如何办理?

  答:目前我市门诊特定病种范围共54个。高血压属于门诊特定病种范围,符合条件可以申请门诊特定病种待遇。我市基本医疗保险参保人员申办门诊特定病种,可前往具备诊断资格的定点医疗机构进行体检,经定点医疗机构认定病情符合相应门诊特定病种准入标准的,医疗机构应当将认定结果告知参保人员,并为参保人员出具备案后纸质版的《门诊特定病种待遇认定表》。若参保人选择定点在本市办理门诊特定病种待遇认定的定点医疗机构,则由该定点医疗机构办理定点该院就医手续,并将认定及定点信息上传至国家医保平台,参保人门诊特定病种待遇自认定之日起生效。

  如选定在其他符合条件的定点医疗机构的,可凭定点医疗机构出具的《门诊特定病种待遇认定表》及有效身份凭证原件通过线上渠道(微信粤医保小程序)或线下渠道(参保地医保经办前台)办理定点手续,参保人门诊特定病种待遇自认定之日起生效。

  十五、我2023年的城乡医保已经参保缴费了。现在就业了,公司有给我购买了职工医保,请问这样我是否可以申请居民医保退费?

  答:根据我省基本医疗保险参保经办规程第十九条,参保人缴纳居民医保费后,未进入居民医保待遇享受期前,对于(一)死亡。(二)重复缴费。(三)参加职工医保。(四)在其他统筹地区重复参加居民医保情况的,医保经办机构可在终止相关居民医保参保关系的同时,依申请为个人办理退费。对于参保人在居民医保待遇享受期开始后,暂停居民医保参保关系的,个人缴费部分不再退回。

  十六、在去年居民医保集中缴费期,由于绑定的银行卡余额不足,导致参保缴费不成功。现在能否来参加居民医保吗?

  答:这样的情况现在是不可以参加今年度居民医保的。根据《广东省基本医疗保险参保管理经办规程》(粤医保函 〔2021〕333号),2023 年度城乡居民基本医疗保险集中缴费期为2022年9月1日至2022年12月31日。因参保人城乡居民基本医疗保险参保缴费扣款银行账户在规定缴费期未存足余额用于扣缴参保费用,所以 2023 年度城乡居民基本医疗保险无正常进行续保。在此请各位签约银行卡代扣居民医保的听众朋友们注意在居民医保集中缴费期内存足医保费,避免漏保。

  




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