潮州市医疗保障局2021年12月15日上线“潮州政风行风热线”直播节目听众反映的问题及答复情况(第一期)

2021-12-29 09:20
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  1.今年城乡居民医保缴费升到320元,为什么今年连续提高缴费标准?

  答复:居民医保筹资标准连年调增问题,已引起了一些群众的热议,也对参保扩面工作增大了压力。主持人提出这个问题,我认为有必要先和大家一起来了解一下我国城乡居民医保筹资政策。目前,我国城乡居民医保筹资实行动态调整机制,城乡居民医保从建立之初,实行财政补助和个人缴费相结合的定额筹资模式,并进行年度动态调整。如2020年,财政补助每人每年550元,个人缴费的指导标准每人每年280元。2021年继续提高居民医保筹资标准,居民医保人均财政补助标准新增30元,达到每人每年不低于580元,同步提高居民医保个人缴费标准40元,达到每人每年320元。我们可以看到,财政补助是目前城乡居民医保基金最主要的来源,约占三分之二。当前,我市城乡居民正在缴纳的城乡居民医保就是按国家指导标准每人每年320元,用于2022年度保障。

  那么,调高缴费标准后,医保基金是如何使用的呢!基金使用实行“以收定支,收支平衡,结余留用”原则。筹集到的医保基金主要用于提高包括农村居民在内的参保群众的基本医保待遇水平,就我市而言,主要在以下几个方面 :一是稳步提高待遇水平。城乡居民基本医疗保险统筹基金支付限额达到30万元每年;普通门诊报销比例由原来50%提高到70%,单次限额由原来的10元逐步提高到50元(困难群众为100元),年度限额由原来的30元逐步提高到400元(困难群众为1000元);居民医保政策范围内住院费用支付比例达到70%左右,是新农合建立之初政策范围内报销比例35%的两倍。二是待遇保障向门诊延伸和扩展。推进城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制;2021年1月1日起,更是将门诊特定病种由28种扩大到54种,并取消门诊特定病种年度起付线;同时开通异地门诊直接结算业务。三是居民大病保险全面实施。大病保险覆盖城乡居民医保全部参保人群,在基本医保基础上对大病患者高额医疗费用给予进一步保障,对经基本医疗保险报销后,自负合规医疗费用超过1万元部分,给予报销70%,年度限额为30万;(困难群众的报销比例为80%,而且不设年度限额)。四是基本医保药品目录稳步拓展。国家先后多次更新医保药品目录,并自2017年起每年开展了国家医保药品目录准入谈判,大幅度降低药品价格,充实医保目录药品数量,目录内药品数量从1535个增加到2860个,用药保障范围不断扩大。五是降底个人自付比例。为更好地保障基本医疗保险参保人待遇,推进我市医疗技术高速发展,从今年8月15日起,大型医疗治设备检查、治疗项目由原个人自付20%降至10%,各种人造器官和体内置放材料由原个人自付40%降到10%,切实减轻参保人就医负担。我国现行的居民医保筹资政策是医保制度稳定可持续的基本保证,有利于均衡个人与政府筹资缴费责任,有利于增强城乡居民参保意识、巩固全民医保、提高保障水平。在医药技术快速进步、医疗费用持续增长、居民医疗逐步释放和待遇水平稳步提高的大背景下,筹资标准需合理调增,以支撑参保人医保待遇支出和制度功能长期稳定发挥,为应对新冠疫情期间确保患者不因费用问题影响就医、保障疫苗接种费用等方面提供有力支持。

  目前,我市医保基金运行安全。对群众关心的缴费问题我们将向上级提出完善城乡居民医保缴费机制建议。同时,借此机会提醒广大市民朋友,2022年度城乡居民参加医保缴费时间从9月1日开始12月31日结束,还有半个月时间,还未参保群众请抓紧办理,错过缴费期就需再等一年。以家庭户为单位签约的,注意存足钱额便于扣缴,同时,可以通过“粤税通”查询您或者您的家人的2022年度城乡居民医保是否缴费成功。谢谢!


  2.现在上班的工厂有购买了社保和医保,明年打算不上班,想单独购买医保应该怎么办理?

  答复:离职后可以选择以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险,可通过乡镇(街道)公共服务中心进行办理参保。也可以离职后3个月内参加城乡居民医疗保险,通过县区医保经办机构进行中途参加城乡居民医疗保险。


  3.残疾人有政府资助参保的政策,报销比例是否与其他参保人相同?

  答复:(1)基本医疗保险:重度残疾人享受政府资助参保政策,基本医疗保险向重度残疾人倾斜。普通门诊医保基金报销比例为70%;每次限额50元(重度残疾人100元),年度限额400元(重度残疾人1000元)。

  (2)大病保险:超过基本医疗保险统筹基金起付标准部分的合规医疗费用,在基本医疗保险支付待遇后,对符合规定的城乡困难群体,大病保险起付标准下调80%(即起付线由10000元下调到2000元),报销比例统一为80%(居民医保)和90%(职工医保),不设年度最高支付限额。

  (3)医疗救助:重度残疾人在医保定点医疗机构住院或特殊门诊就医发生的经基本医疗保险、大病保险报销后个人负担的合规医疗费用,按以下标准享受医疗救助:在本市医保定点医疗机构就医的按照100%的比例给予救助,在市外医保定点医疗机构就医的按照85%的比例给予救助,年度最高医疗救助限额为15万元,不设救助起付线。


  4.职工基本医疗保险和居民基本医疗保险有什么不同?

  答复:2012年,根据《潮州市基本医疗保险规定》,我市将原职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗三张网整合为统一的基本医疗保险制度。根据现有政策框架,我市基本医疗保险分为职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

  职工基本医疗保险是强制性的社会保险,根据《中华人民共和国社会保险法》,职工应当参加职工基本医疗保险。我市职工基本医疗保险包括综合医疗保险和住院医疗保险,综合医疗保险实行统筹基金和个人账户相结合的模式;住院医疗保险实行单建统筹基金、不建个人账户的模式。财政全额拨款的用人单位及其职工应当参加综合医疗保险,其他用人单位及其职工可以参加综合医疗保险。暂无条件参加综合医疗保险的用人单位及其职工应当参加职工住院医疗保险。无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员、社会申办退休人员可以参加住院医疗保险。职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担。生育保险由用人单位负担,职工个人不缴纳生育保险费。用人单位按照本单位上月职工工资总额为缴费基数,职工个人以本人上月工资为缴费基数,按比例计算每月缴纳。参加职工综合医保的,财政全额拨款单位的单位缴费比例为6.9%(其中医保6.4%,生育0.5%),个人缴费比例为2%;其他用人单位的单位缴费比例为7.4%(其中医保6.4%,生育1%),个人缴费比例为2%。参加职工住院医保的,用人单位的单位缴费比例为4.5%(其中医保3.5%,生育1%),个人缴费比例为0.5%。

  城乡居民基本医疗保险是由政府建立的、实行个人缴费与政府补助相结合的医疗保险制度。城乡居民基本医疗保险实行单建统筹基金、不建个人账户的模式。参保对象为除参加职工基本医疗保险的本市城乡居民、在本市各类大中专院校(含技工学校)就读的全日制学生(包括非本市户籍学生)、因生产经营确有困难停产或停止经营的暂无条件参加职工基本医疗保险的本市国有、集体企业职工。城乡居民基本医疗保险缴费期为每年9月至12月,参保人员应在此期间办理下一年度的参保(续保)缴费手续。


  5.既参加职工医保又参加居民医保,是否可以重复报销?

  答复:参加职工医保和居民医保,是不允许重复报销的,由于参保人是职工身份,所以只能享受职工医保报销政策。同时根据《国家医保局 财政部 国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见》(医保发〔2020〕33号)文件精神,不允许同一时间段内同一参保人有两条及以上参保缴费状态正常的参保信息记录。所以如若有重复参保的情况,需保留一个参保关系,并及时中止重复的参保关系。


  6.除了住院和特殊门诊之外,门诊看病医保是否可以报销?

  答复:参保人在本市基层定点医疗机构(乡镇卫生院、社区卫生服务中心)、市中医医院门诊就医,其发生的符合规定的门诊医疗费用,医保基金单次支付比例为70%,单次支付限额50元,年度累计支付限额400元。参保人同一次门诊就医不能同时享受普通门诊待遇和门诊特定病种待遇。困难群体单次支付限额100元,年度累计支付限额1000元。


  7.居民医保忘记缴费如何补缴?

  答复:城乡居民医保参保缴费期为每年的9月1日至12月31日,参保人应在此期间办理下一年度的参保(续保)缴费手续。超过规定缴费期未办理参保(续保)缴费手续的,只能于下一年度再参保缴费。为确保部分特殊人群能够及时享受医保待遇,允许部分特殊人群当年度办理城乡居民医保中途参保手续,不受规定缴费期限制。例如经审核符合条件的新生儿、已办理职工医保中止手续的失业人员、新迁入统筹区户籍人员、中途转入统筹区就读学生、刑满释放人员、退役士兵、参加职工基本医疗保险转为参加城乡居民基本医疗保险的人员等各类人员和经审核符合条件的最低生活保障对象、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等列入乡村振兴局及相关部门监测对象、初次登记常住户口等特殊人群。


  8.我岳母前段时间去医院住院,病还没治好医生就让我们要办理出院,说是医保有规定住院15天就要出院,不然医保不给报销,想问下有这种规定吗?

  答复:这种行为属于分解住院。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定,“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员医疗保障凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院。”由于分解住院将会造成医保基金的不合理支出,我们医保部门在定点服务协议中明确要求医疗机构不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院,若查实确属分解住院的,将在审核中对医疗机构拒付相关医疗费用。如果患者遇到被强制出院的情况,可以向我们医保部门投诉。


  9.亲戚得了癌症去广州治疗,医保报销后个人承担的医疗费用还比较高,听说有大病保险可以二次报销,想问下要如何办理?报销是要带回来潮州还是在医院就可以报销?

  答复:参加潮州市基本医疗保险的被保险人,在保险期间,超过基本医疗保险统筹基金起付标准部分的医疗费用,在基本医疗保险支付待遇后,个人年度累计自付的符合基本医疗保险政策范围内费用超过1万元以上的部分,由大病保险承保机构进行二次报销。其中城乡居民大病保险被保险人,自付费用年度累计超1万元以上部分按70%的比例赔付,年度累计赔付限额为30万元;职工大病保险被保险人,自付费用年度累计超1万元以上部分按90%的比例赔付,年度累计赔付限额为60万元;补充医疗保险被保险人,自付费用由承保机构按98%的比例赔付(已包含职工大病保险待遇在内),年度累计赔付限额为60万元;困难群体享受大病保险政策倾斜,起付标准2000元,报销比例80%(职工90%),不设封顶线。

  大病保险二次报销费用和基本医疗保险均实现“一站式”直接结算。如因特殊原因无法进行“一站式”结算的,需提供基本医疗保险医疗费用结算单、被保险人身份证原件及复印件、医疗费用单据、疾病诊断证明书、被保险人本人活期银行账号复印件(委托理赔的,还应提供被委托人身份证,填写委托书)到承保机构设置在市医保中心、县(区)社保局和主要乡镇的服务点申请理赔,大病保险待遇咨询电话(人保财险潮州市分公司):2272550。




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